動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件

1、動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講動脈血氣分析六步法2動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講動脈血氣分析六步法2動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講酸堿平衡機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)含量及其比例，維持血液pH值在正常范圍內(nèi)的過程。3動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講酸堿平衡機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)含量及其比例，維持血液pH值在正常范酸堿平衡紊亂酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。4動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講酸堿平衡紊亂酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破分型根據(jù)血液pH的高低，7.45為堿中毒。HCO3-濃度主要受代謝因素影響的，稱代謝性酸中毒或代

2、謝性堿中毒。H2CO3濃度主要受呼吸性因素的影響而原發(fā)性增高或者降低的，稱呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。在單純性酸中毒或者堿中毒時，由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，雖然體 內(nèi)的HCO3-/H2CO3值已經(jīng)發(fā)生變化，但pH仍在正常范圍之內(nèi)，稱為代償性酸中毒或代償性堿中毒。如果pH異常，則稱為失代償性酸中毒或失代償性堿中毒。5動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講分型根據(jù)血液pH的高低，7.45為堿中酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：代謝性酸中毒根據(jù)AG值又可分為 AG增高型和AG正常型。 AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增多時的代謝性酸中毒。特點：AG增多，血氯正常。 AG正常型代酸：指HCO3-

3、濃度降低，而同時伴有Cl-濃度代償性升高時，則呈AG正常型或高氯性代謝性酸中毒。特點：AG正常，血氯升高。呼吸性酸中毒按病程可分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒是以體內(nèi)CO2潴留、血漿中H2CO3濃度原發(fā)生增高為特征的酸堿平衡紊亂。 代謝性堿中毒根據(jù)對生理鹽水的療效，將代謝性堿中毒分為用生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒和生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒兩類。代謝性堿中毒是血漿HCO3-濃度原發(fā)性升高為基本特征的酸堿平衡紊亂。 呼吸性堿中毒 按病程可分為急性和慢性呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒主要是由于肺通氣過度所引起的以血漿中H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。 混合型酸堿

4、平衡紊亂 6動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：代謝性酸中毒根據(jù)AG值又可混合型酸堿平衡紊亂雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。 此外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。 酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。 酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+代酸；代酸+代堿。 三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿。混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。7動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講混合型酸堿平衡紊亂雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性 陰離子間隙（AG） 定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽

5、離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：1014mmol 意義： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ：

6、單從血氣看，是“完全正常” ，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。8動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講 陰離子間隙（AG） 定義：AG 血漿中未測定陰離子潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。 潛在HCO3- = 實測HCO3- + AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL-

7、90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3- = 實測HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。9動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋H酸堿來源可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3HCO3-+H+ 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 堿性物質(zhì)主要來

8、源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。 10動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講酸堿來源可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時 pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中樞興奮，PaCO2或PH使呼吸中樞抑制。通過調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對恒定。11動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)：H

9、CO3-/H2CO3是最重要的緩3、腎臟排泄和重吸收： H+分泌和重吸收：CO2+H2O(在CA作用下)H2CO3H+HCO3- 近端小管和遠(yuǎn)端集合小管 泌氫，對碳酸氫鈉進(jìn)行重吸收。 腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化：HPO42-+H+H2PO4- 氫泵主動向管腔內(nèi)泌氫與HPO42-成H2PO4- 。NH4+的分泌：谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)NH3+HCO3- NH3+H+NH4+ 通過Na+/NH4+交換，分泌到管腔中。集合管則通過氫泵泌氫與管腔中的NH3結(jié)合成為NH4+。 4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換： 細(xì)胞內(nèi)外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-，多位于紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨組織。

10、酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，常伴有低血鉀。 12動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講3、腎臟排泄和重吸收：12動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講13動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講13動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講14動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講14動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié) 作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對H2CO3有效；細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于細(xì)胞外液，但可引起血鉀濃度改 變；腎調(diào)節(jié)較慢，在1224小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久 。15動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié) 作用效能大，30分鐘達(dá)高介紹動脈血

11、氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。16動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講介紹動脈血氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 16動脈血第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。17動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公pH估測 H+(mmol/L)7.001007.0589

12、7.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652218動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講pH估測 H+(mmol/L)7.001007.0589第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對PaCO2，HCO3- ，和陰離子間隙。19動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講第二步是否存在堿血癥或酸血癥？19動脈血氣分析六步法專題第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向

13、的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。20動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCpH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系酸中毒呼吸性pH PaCO2 HCO3-酸中毒代謝性pH PaCO2 HCO3-BE堿中毒呼吸性pH PaCO2 HCO3-堿中毒代謝性pH PaCO2 HCO3-BE21動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講pH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因

14、子代償極限代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2) 2.512-15mmol/L23動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒PaCO2=第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性

15、酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的陰離子間隙約為122 mmol/L對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L 24動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）24動脈血第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與HCO3-的關(guān)系計算陰離子間隙改變（AG）與潛在HCO3-的值： AG=AG-12潛在 HCO3- = AG +實測HCO3-=NA+-Cl-12如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒, 潛在 HCO3- 的值

16、應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。如果潛在HCO3- 26，則并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）25動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與HC表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代償極限代謝性酸中毒HCO3-PaCO2 10mmHg代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 急性30mmol/L慢性42-45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 急性18mmol/L慢性12-

17、15mmol/L26動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代償極限代謝性酸表2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒 肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒 COPD應(yīng)用利尿劑, 嘔吐 NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒 全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐, NG吸引,利尿劑等pHHCO3-PaCO2pHHCO3-PaCO2pH正常H

18、CO3-PaCO2pH正常HCO3-PaCO2pH正常HCO3-正常 27動脈血氣分析六步法專題醫(yī)學(xué)知識宣講表2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常特點部分病因呼吸性酸表3：反映酸堿平衡的常用指標(biāo)常用指標(biāo)中文名稱概念正常值意義備注PH 7.35-7.45，平均7.40升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂 PaCO2動脈血二氧化碳分壓血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力33-46mmHg平均40mmHg升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸 SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2=40mmHg,溫度38，血紅蛋白氧飽和度為100%)測得的血漿的濃度22-27mmHg平均24mmHg升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎代償后的呼堿 AB實際碳酸氫鹽隔絕空氣的條件下，實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下，測得的