跌倒墜床壓瘡等護理安全問題課件

1、跌倒墜床壓瘡等護理安全問題跌倒墜床壓瘡等護理安全問題跌倒墜床壓瘡等護理安全問題跌倒墜床壓瘡等護理安全問題跌倒墜床壓瘡等護理安全問題跌倒墜床跌倒、墜床原因分析跌倒墜床環(huán)境因素生理、心理因素病理因素安全宣教生活護理設施設備不良 病房燈光地面不平地面濕滑自理能力消極心態(tài)高血壓、糖尿病肢體、意識障礙宣教力度不夠病人理解能力差病床無床檔衛(wèi)生間無輔助設施無家屬陪護護士疏忽病人不愿麻煩護士視覺障礙2跌倒、墜床原因分析跌倒環(huán)境因素生理、心理因素病理因素安全宣教安全防護措施3安全防護措施3跌倒、墜床防范措施及流程1、入院患者均應按照“跌倒、墜床危險因素評估表”進行評估，評估分數(shù)2分（低危）的病人均應進行“預防跌

2、倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標識牌（出院后收回），35分（中危）以上病人留陪護，并向病員、家屬做好宣教、指導。5分以上（高危）病人應嚴格床旁交接?！暗埂嫶参ｋU因素評估表”根據病情及治療變化隨時評估。2、對意識不清并躁動不安的患者應加床檔。3、極度躁動的患者，征得家屬同意后，可適當使用約束帶進行保護性約束，注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4、對老年、幼兒、孕婦、行動不便、殘疾人等患者，主動告知跌倒、墜床危險，并采取警示標識，言語提醒、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。4跌倒、墜床防范措施及流程1、入院患者均應按照“跌倒、墜床危險跌倒、墜床防范措施及流程5、保持地面干燥

3、、提供足夠的燈光，將物品放在患者輕易可以取到的地方。6、高血壓、糖尿病患者告知定時服藥，護士定期檢測血壓、血糖。7、老年病人教會起床三部曲，避免因體位突然改變引起暈厥等癥狀，易發(fā)生危險。8、教會病人一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動，立即通知醫(yī)護人員。9、護士加強巡視，密切觀察病情變化，及時向醫(yī)生報告。5跌倒、墜床防范措施及流程5、保持地面干燥、提供足夠的燈光，將跌倒、墜床防范措施及流程【流程】做好安全防范 發(fā)生墜床時 護士立即趕到 通知醫(yī)生 查看受傷情況 傷情較輕者 進一步檢查 觀察病情 傷情嚴重者 組織會診 傷情認定 密切觀察病情 變化 準確記錄 做好交接班發(fā)生跌倒、墜床事件，值班護士電話報告

4、護士長，24小時內填寫“護理不良事件上報表”交護理部，并由護理部組織相關人員進行討論。6跌倒、墜床防范措施及流程【流程】677壓瘡發(fā)生原因壓力摩擦力剪切力營養(yǎng)不良潮濕8壓瘡發(fā)生原因壓力營養(yǎng)不良潮濕8壓瘡的預防措施入院時根據病人情況進行壓瘡風險評估A高危人群（評估分數(shù)12分）懸掛“防壓瘡”標識牌，做好告知及宣教BQ2h翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，嚴格床頭交接班C保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強營養(yǎng)D9壓瘡的預防措施入院時根據病人情況進行壓瘡風險評估A高危人壓瘡管理制度1、當通過壓瘡評估表估計壓瘡難以避免時，向護理部提交難免壓瘡申報單。（如高度水腫、極度消瘦、強迫體位、醫(yī)囑制動、病

5、情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報表”注明是院外帶入還是院內發(fā)生，寫清發(fā)生時間、皮膚狀況，制定護理措施，病人出院時填寫轉歸情況。3對可能發(fā)生壓瘡的患者采取有效防護措施。10壓瘡管理制度1、當通過壓瘡評估表估計壓瘡難以避免時，向護理部新版壓瘡分期期壓瘡：淤血紅潤期 臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能及周圍的皮膚不同。 進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。 特別說明：連續(xù)受壓后當壓力解除時，局

6、部會出現(xiàn)反應性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復正常，此種情況應與期壓瘡相鑒別。 11新版壓瘡分期期壓瘡：淤血紅潤期 11期壓瘡圖片12期壓瘡圖片12新版壓瘡分期期壓瘡 ：炎性浸潤期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 進一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉 特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。13新版壓瘡分期期壓瘡 ：炎性浸潤期13期壓瘡圖片14期壓瘡圖片14新版壓瘡分期期壓瘡：

7、淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。 進一步描述：期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱 特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期 15新版壓瘡分期期壓瘡：淺度潰瘍期15期壓瘡16期壓瘡16期壓瘡17期壓瘡17新版壓瘡分期期壓瘡 ：壞死潰

8、瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。 進一步描述：期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結構，例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊，可導致骨髓炎。可以看見或直接觸摸到外露的骨或肌腱 特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應評估為期壓瘡。18新版壓瘡分期期壓瘡 ：壞死潰瘍期18期壓瘡19期壓瘡19新版壓瘡分期不可分期 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋 進一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期 特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），可以作為身體自然的（或生物學的）屏障，不應祛除。20