創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥培訓課件

1、創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥一、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷后感染三、擠壓綜合征四、應(yīng)激性潰瘍 五、脂肪栓塞綜合征 六、多器官功能障礙綜合征創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥2一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥2一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、代謝障礙而引起的全身綜合征。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥3一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）:創(chuàng)傷性休克在平時、災(zāi)害和戰(zhàn)爭時期均十分常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。隨著我國交通事業(yè)發(fā)展創(chuàng)傷性休克的患病

2、率逐年增高，其發(fā)生率目前已占嚴重多發(fā)傷患病率的50以上。因此創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。 流行病學創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥4創(chuàng)傷性休克在平時、災(zāi)害和戰(zhàn)爭時期均十分常見，其發(fā)生率與致傷物（1）病因病因：創(chuàng)傷后凡是能引起血容量不足和心排血量減少的因素均能導致創(chuàng)傷性休克。常見原因：1、失血 正常：5000ML 15%機體代償 25%輕度 35%中度 45%重度創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥5（1）病因病因：創(chuàng)傷后凡是能引起血容量不足和心排血量減少的因2、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 創(chuàng)傷后的疼痛、緊張、恐懼、焦慮等引起反射性血管功能紊亂導致末梢循環(huán)障礙而發(fā)生休克。3、組織破壞 血管通透性改變導致大量血

3、漿滲出，有效循環(huán)血量減少引起休克。4、細菌毒素作用 創(chuàng)傷后繼發(fā)感染，內(nèi)外毒素造成血管通透性、血管阻力改變引起有效循環(huán)血量減少。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥62、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥6（2）病理生理1.血流動力學變化 正常機體血壓的維持有賴于兩個基本因素： 心輸出量 保持穩(wěn)定 外周血管阻力 血壓 = 心輸出量 外周血管阻力創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥7（2）病理生理1.血流動力學變化創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥7血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥8血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足創(chuàng)傷后全身性并血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥9血容量心泵功能障礙血

4、管功能障礙休創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥9 微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）- 代償期 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）- 抑制期 微循環(huán)衰竭期（DIC期）- 失代償期休克代償期 休克抑制期 休克失代償期創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥10 微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。休克（3）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1、神志改變：早期興奮、晚期抑制； 2、查體：呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷； 3、脈搏：脈細速（大于100次/分或不能觸及）； 4、血壓：收縮壓90mmHg、脈壓差30mmHg； 5、尿量減少：少尿（400ml）、無尿（100ml）。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥11（

5、3）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥11臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34明顯降低515ml/分重度休克3540%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3難觸或及12012時，表示血容量喪失30%50%。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥13休克指數(shù)脈搏收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)（4）創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因 恢復有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復正常代謝 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥14（4）創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克去

6、除原因、誘因 恢復2. 實施步驟（1）1234 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 氧飽和度創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥152. 實施步驟（1）1234 鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注 心電創(chuàng)傷后全實施步驟（2）5678補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導尿管監(jiān)測尿量創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥16實施步驟（2）5678補改糾留監(jiān)創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥163. 補充血容量晶/膠比2.53：1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液原則補液量補液種類實施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥173.

7、補充血容量晶/膠比2.53：1失血量的24倍速度和 血壓 脈搏 尿量 CVP 紅細胞壓積等 有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測 灌注良好指標： 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP：5.1 10.2cmH2O創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥18 血壓補液監(jiān)測 灌注良好指標：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥184. 血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)與間羥胺聯(lián)用，100200g/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10g/(kgmin)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/m

8、in異丙腎上腺素創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥194. 血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kg血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量： 4-8g/min腎上腺素心肺復蘇：0.5-1mg靜推， 可多次應(yīng)用間羥胺 與多巴胺聯(lián)用， 100200g/min創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥20血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量：注意事項：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流不足，又不能及時補充血容量時，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱

9、瘓性擴張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導致病情惡化。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥21注意事項：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣 血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對休克的發(fā)展過程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補足血容量的基礎(chǔ)上使用。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥22 血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此5. 糾正酸中毒休克的乏氧代謝必然導致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。在臨床上，應(yīng)連續(xù)進行血氣分析，準確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)（特別是K+）

10、的異常情況，并根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展，及時給予糾正。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥235. 糾正酸中毒創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥236. 激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素對休克病人有一定的保護作用。應(yīng)用激素同樣要在補足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量： 氫化可的松 1040mg/kg； 甲基強的松龍 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥246. 激素的應(yīng)用創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥24二、創(chuàng)傷后感染創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥25二、創(chuàng)傷后感染創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥25定義：創(chuàng)傷后感染指各種因素導致人體組織或器官破壞后致病微生物進入人體，破壞機體防御功能并生長繁殖，人體由此產(chǎn)

11、生的局部或全身炎性反應(yīng)過程。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥26定義：創(chuàng)傷后感染指各種因素導致人體組織或器官破壞后致病微生物1、病因全身與局部因素： 創(chuàng)傷后的全身反應(yīng)、休克程度；局部水腫、污染、皮膚完整性及血運情況與感染密切相關(guān)。病原因素： 傷口中細菌數(shù)量越大，感染的機會越多、程度也更嚴重。環(huán)境及其它因素： 炎熱、潮濕有助細菌生長，傷口處理不及時、處理不當、術(shù)后傷口護理不當可造成感染擴散。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥271、病因全身與局部因素：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥272、臨床表現(xiàn)與診斷化膿感染： （金黃色葡萄球菌） 臨床表現(xiàn)：體溫升高，傷口疼痛、腫脹、創(chuàng)面滲液、壞死組織滲出； 診斷：依據(jù)癥狀及體征可診斷，細菌學培養(yǎng)可明

12、確致病菌。 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥282、臨床表現(xiàn)與診斷化膿感染： （金黃色葡萄球菌）創(chuàng)傷后全身性厭氧菌感染： 厭氧菌是一類在低氧濃度生長的細菌，是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，在組織缺血、壞死，或者需氧菌感染的情況下，導致局部組織的氧濃度降低，才發(fā)生厭氧菌感染。 臨床特點：多見于深部傷口，創(chuàng)面較為廣泛，感染局部可產(chǎn)生氣體，傷口分泌物有腐敗臭味。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥29厭氧菌感染：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥29破傷風（特異性感染）： 1、病原菌：破傷風桿菌的感染所致； 2、臨床表現(xiàn)：潛伏期5-14天，典型癥狀為肌肉緊張性收縮（角弓反張、牙關(guān)緊閉），對各種刺激易引起強烈痙攣。

13、 3、診斷要點：有外傷感染史，出現(xiàn)的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風的診斷應(yīng)無困難。 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥30破傷風（特異性感染）：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥30氣性壞疽：（產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌） 1、臨床表現(xiàn)：多見于四肢； 全身癥狀：表情抑制、發(fā)熱、貧血； 局部：劇痛、腫脹明顯，皮膚表面可見“大 理石花紋”，觸診可及捻發(fā)感；創(chuàng)面惡 臭、壞死組織大量排出。 2、診斷：臨床表現(xiàn)+MRI檢查創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥31氣性壞疽：（產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌） 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥312、治療清創(chuàng)：早期（6-8小時）、徹底、必要時敞開創(chuàng)面。支持：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、血漿；抗生素：早期經(jīng)驗用藥選用廣譜抗生素； 后期依據(jù)藥敏

14、結(jié)果選用抗生素；創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥322、治療清創(chuàng)：早期（6-8小時）、徹底、必要時敞開創(chuàng)面。創(chuàng)傷三、擠壓綜合征創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥33三、擠壓綜合征創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥33定義：肌肉豐厚的部位遭受重物長時間壓迫后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為少尿甚至無尿， 以腎功能衰竭為特點 。病因病理： 1、肌肉壞死：長期壓迫造成組織缺血缺氧，組織壞死釋放的類組胺使毛細血管通透性升高，加重水腫，水腫造成肌內(nèi)壓增加；缺血-水腫循環(huán)加重組織壞死。 2、腎功能障礙：（1）缺血腎血流量減少；（2）休克致腎小管缺血壞死；（3）肌紅蛋白大量釋放造成腎小管阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)

15、生。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥34定義：肌肉豐厚的部位遭受重物長時間壓迫后引起身體一系列的病理2、臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)： 1、局部癥狀：肢體腫脹、疼痛、遠端動脈搏動消失、皮膚感覺消失。 2、全身癥狀： （1）休克； （2）肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿； （3）高鉀血癥； （4）酸中毒及氮質(zhì)血癥。 3、實驗室檢查：肌紅蛋白測定、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、腎功能 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥352、臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥353、治療治療原則：應(yīng)及時搶救，做到 早期診斷、早期傷肢切開減張 與防治腎衰 ?，F(xiàn)場急救：解除壓迫、制動止血、抗休克?；贾幚恚涸缙谇虚_清創(chuàng)減張，打破缺血-水腫惡性循環(huán)；截肢。全身治

16、療：透析、糾正酸中毒、高鉀、支持、抗感染。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥363、治療治療原則：應(yīng)及時搶救，做到創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥36四、應(yīng)激性潰瘍定義：機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以胃、十二指腸粘膜的急性糜爛、潰瘍、出血為主要特征的急性應(yīng)激性病變。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥37四、應(yīng)激性潰瘍定義：機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應(yīng)激狀1、病因病理病因：胃黏膜防御功能削弱與胃黏膜損傷因素作用相對增強。胃粘膜防御功能減弱： 1、中樞興奮系統(tǒng)興奮性增加 2、胃黏膜屏障的損傷胃黏膜損傷因素的增強 1、嚴重創(chuàng)傷 2、長時間低血壓 3、藥物使用創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥381、病因病理病因：胃黏膜防御功能削弱

17、與胃黏膜損傷因素作用相對創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥培訓課件3、治療原則：處理原發(fā)病、抑酸、止血全身治療：去除應(yīng)激、支持、預防感染；減少胃酸分泌：質(zhì)子泵抑制劑、H2 受體抑制劑、生長抑素；中和胃酸：堿性藥物保護胃黏膜：氫氧化鋁膠囊止血（內(nèi)科、外科）：如立止血、維生素K1、垂體后葉素等 內(nèi)鏡止血手術(shù)：經(jīng)保守治療無效可考慮手術(shù)治療。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥403、治療原則：處理原發(fā)病、抑酸、止血創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥40五、脂肪栓塞綜合征定義：脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。由于脂肪栓子歸屬不同，其臨床表現(xiàn)各異。 創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥41五、脂

18、肪栓塞綜合征定義：脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流1、病因病理常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、骨科手術(shù)之后；較為流行的學說： （1）機械學說：局部壓力增加，脂肪滴進入血流在肺血管床形成血栓造成機械阻塞； （2）化學學說：脂肪滴在應(yīng)激狀態(tài)下分解成游離脂肪酸，在肺內(nèi)聚集，產(chǎn)生毒副作用，肺毛細血管通透性增加導致肺間質(zhì)水腫、肺泡出血、肺不張等一系列病理改變。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥421、病因病理常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、骨科手術(shù)之后；創(chuàng)傷后2、臨床表現(xiàn)爆發(fā)型：創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙，死亡率高，救治困難。臨床型：常見、典型；傷后1-2天開始出現(xiàn)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)改變。及早發(fā)現(xiàn)治療效果理想。亞臨床型：

19、診斷困難，癥狀不典型。創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥432、臨床表現(xiàn)爆發(fā)型：創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙，死亡率高3、診斷主要診斷指標： （1）皮下出血 ：傷后23天，皮膚疏松部位出現(xiàn) ； （2）呼吸系統(tǒng)癥狀 ：呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性） ，典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風雪”狀陰影 （3）腦癥狀 ：主要表現(xiàn)非腦部損失引起的神志改變。次要診斷標準：學氧分壓下降、血紅蛋白下降；參考指標：心動過速、脈率增加、發(fā)熱、血小板減少、血中檢測出脂肪滴。 （臨床癥狀有主要標準2項以上，或主要標準只有1項，而次要標準或參考標準在4項以上者，可以確診。 ）創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥443、診斷主要診斷指標：創(chuàng)傷后全身性并發(fā)

20、癥44創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥45創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥45六、多器官功能障礙綜合征定義：多器官功能障礙綜合癥（MODS）是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙發(fā)病機制：目前尚未完全明了，認為是嚴重感染的后果，導致各種炎癥介質(zhì)、細胞因子的參與加劇了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并導致MODS發(fā)生創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥46六、多器官功能障礙綜合征定義：多器官功能障礙綜合癥（MODS器官功能障礙種類名稱：心外周循環(huán)肺腎胃腸肝腦凝血功能急性心力衰竭休克ARDS（呼吸窘迫綜合癥）ARF應(yīng)激性潰瘍急性肝衰竭急性腦功能衰竭DIC（血管彌漫凝血）創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥47器官功能障礙種類名稱：心外周循環(huán)肺腎胃腸肝腦凝血功能急性心力MODS的發(fā)病機制腸道屏障功能受