蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第一部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH） 蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件概述 是指腦血管破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，伴或不伴顱內(nèi)或椎管內(nèi)其他部位出血；它不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種綜合征，是某些疾病過程中的臨床表現(xiàn)。概述SAH臨床上分為自發(fā)性與外傷性兩類；自發(fā)性SAH又可分為兩種：由于腦底部或表面的血管發(fā)生病變破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為原發(fā)性SAH，因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為繼發(fā)性SAH。一般所指的SAH是指原發(fā)性SAH。本病可發(fā)生于各年齡階段，30-60歲多見，男多于女，體力勞動(dòng)者居見，發(fā)病率為

2、5-20/10萬，僅次于腦梗死、腦出血的腦血管病的第3位，約占急性腦血管病的10-20%，死亡率高達(dá)25%。SAH臨床上分為自發(fā)性與外傷性兩類；自發(fā)性SAH又可分為兩種發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率 0.2-7.9%（1-2%）臨床發(fā)病率 8-24例/10萬人/年我國以8例/10萬人計(jì)算 10萬人/年 得到治療不足5% (美國67-75%)發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率 0.2-7.9%（1-2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤 17 4mm以上的動(dòng)脈瘤 不足4MRI資料： 110名家系成員中具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；SAH的原因

3、外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）: 動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性） 腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦出血 腦腫瘤 出血性疾病 感染 血管病（膠原血管病，風(fēng)濕熱） 過敏性紫癜 腦靜脈血栓形成 中毒SAH的原因腦動(dòng)脈瘤的成因 先天性中膜缺損學(xué)說； 內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說； 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說； 血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說，等等； 目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。腦動(dòng)脈瘤的成因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 以動(dòng)脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。 顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)多見，亦有三個(gè)以上者。 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因

4、素：年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁上的異常膨出，由于先天或/和后天性因素，腦動(dòng)脈壁的強(qiáng)度和彈性被削弱，在高血壓血液的沖擊下，血管壁向外膨出而形成動(dòng)脈瘤。通常按不同病因?qū)?dòng)脈瘤分為5類，即先天性、感染性、外傷性、動(dòng)脈硬化性及夾層動(dòng)脈瘤。自發(fā)性SAH的病因有50-80%是由動(dòng)脈瘤破裂引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁上的異常膨出，由于先天或/和后天性因素，腦腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀漿果狀粟粒狀?yuàn)A層腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀腦動(dòng)脈瘤的分

5、型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為1020mm大型:直徑在2mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán) 大約85；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖， 基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處， 小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；1231的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。 顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見的原因（80）。 1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死； 其中40見于后循環(huán)的

6、動(dòng)脈瘤； 另有1020的患者到急診室時(shí)呈昏迷 狀態(tài)或需要輔助呼吸。 顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見的原非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血發(fā)生于20歲以上，多在6070歲時(shí)發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。 臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示動(dòng)脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良

7、好，恢復(fù)期短。非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征 (動(dòng)脈瘤增大、微量出血)頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇警覺性滲漏 在動(dòng)脈瘤大破裂之前，患者可能會(huì)報(bào)告與小出血相符的癥狀，這被稱為先兆性出血或警兆性滲血。這些小出血大多發(fā)生在SAH之前28周內(nèi)。警兆性滲血造成的頭痛通常輕于大破裂造成的頭痛，但可能會(huì)持續(xù)數(shù)天?？赡軙?huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，但先兆性出血后的腦膜刺激征并不多見。破裂后臨床表現(xiàn) (SAH 顱內(nèi)血腫 腦積水 血管痙攣) 腦膜刺激征、惡心、嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀及并發(fā)癥破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征 SAH的典型臨床表現(xiàn) 90

8、%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語流利，69%運(yùn)動(dòng)功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

9、 33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。 SAH的典型臨床表現(xiàn) 破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 再出血 血管痙攣 顱內(nèi)壓增高 腦積水 癲癇發(fā)作全身并發(fā)癥 感染、水電解質(zhì)紊亂（腦性低鹽耗綜合征、SIADH等)、應(yīng)激性潰瘍、其它 破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1）再出血：以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因

10、腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。1）再出血：以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈臨床分級(jí) Botterell分級(jí) H-H分級(jí) WFNS分級(jí) 一般采用Hunt和Hess分級(jí)法對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。 Hunt and Hess 分級(jí)0級(jí) 患者無癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1

11、級(jí) 輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí) 嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí) 2級(jí) 輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí) 3級(jí) 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí) 昏迷臨床分級(jí) Botterell分級(jí) H-H分級(jí) WFNSGlasgow 評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失 15 無 1413 無 1413 有 127 有或無 63 有或無根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)也廣泛應(yīng)用于臨床。 WFNSGlasgow 評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失 未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見占位效應(yīng) 大或巨大動(dòng)脈瘤顱神經(jīng)受壓后交通及海綿竇段動(dòng)脈瘤多見頭痛癲癇發(fā)作未破

12、裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見輔助診斷 腰椎穿刺 30-50% CT 24h 90% 24h-1w 50% CTA (93%)、 MRA(87%) DSA腦血管造影（并發(fā)癥0.03-0.2%） 輔助診斷 腰椎穿刺 30-50%蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH，頭痛頸強(qiáng)，腰穿血性，兩次DSA均陰性中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH，頭痛頸強(qiáng)，腰穿血性，兩次DSA均陰蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件DSA：右側(cè)虹吸部動(dòng)脈瘤。腦CT示右側(cè)顱底為著的蛛網(wǎng)膜下腔出血 DSA：右側(cè)虹吸部動(dòng)脈瘤。腦CT

13、示右側(cè)顱底為著的蛛網(wǎng)膜下腔出DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤。腦CT示：左側(cè)外側(cè)裂區(qū)域的高密度，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤。腦CT示：左側(cè)外側(cè)裂區(qū)域的DSA：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈均起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈瘤。腦CT示：前縱裂及腳間池、顱底為主的高密度改變。DSA：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈均起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈瘤。腦DSA右側(cè)后交通動(dòng)脈桑椹樣動(dòng)脈瘤。腦CT示：右側(cè)大腦腳周圍為著的高密度改變。DSA右側(cè)后交通動(dòng)脈桑椹樣動(dòng)脈瘤。腦CT示：右側(cè)大腦腳周圍為DSA基底動(dòng)脈尖部圓形大動(dòng)脈瘤。腦CT示以腳間池及橋前池為著的相對(duì)局限高密度改變。DSA基底動(dòng)脈尖部圓形大動(dòng)脈瘤。腦CT示

14、以腳間池及橋前池為著DSA左側(cè)椎動(dòng)脈漿果樣動(dòng)脈瘤。腦CT示腦橋左側(cè)前蛛網(wǎng)膜下腔高密度信號(hào)，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 DSA左側(cè)椎動(dòng)脈漿果樣動(dòng)脈瘤。腦CT示腦橋左側(cè)前蛛網(wǎng)膜下腔高DSA：在左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段圓形動(dòng)脈瘤，P1段血管痙攣。腦CT示：環(huán)池為著的蛛網(wǎng)膜下腔高密度 DSA：在左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段圓形動(dòng)脈瘤，P1段血管痙攣。腦DSA：左側(cè)小腦上動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。腦CT示：環(huán)池為著的蛛網(wǎng)膜下腔高密度 DSA：左側(cè)小腦上動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。腦CT示：環(huán)池為著的蛛網(wǎng)膜后交通動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出 后交通動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出 前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚

15、可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴(yán)重程度 Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。級(jí)：血液層厚1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。級(jí)：出血層厚度1mm。級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤； 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤； 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； 第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外，有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。3）可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。蛛網(wǎng)

16、膜下腔出血簡介講解課件 CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。 1）CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12 h內(nèi)行CT檢查，采用先進(jìn)的CT機(jī)，SAH患者仍有約2%的陰性率。 CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之 CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者，C

17、T掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等； 4）存在廣泛的腦水腫時(shí)，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。 CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6 h，最好在12 h后進(jìn)行。表2. CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點(diǎn) 損傷出血 病理性出血三管試驗(yàn) 逐漸變淡（個(gè)別無變化） 均勻一致放置試驗(yàn) 可凝成血塊 不凝離心試驗(yàn) 上層液無色 紅色或

18、黃色潛血試驗(yàn) 陰性 陽性細(xì)胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力 正常 常升高2.腰穿腦脊液檢查3.腦血管造影 DSA 是檢測動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%2%。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。 重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。 2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征： 1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者； 3）蛛網(wǎng)膜下腔出

19、血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。 造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。3.腦血管造影 若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋： 1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 3）動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 5）動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。 若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以MRA 對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)

20、發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%100%，而檢測所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%97%，特異性為75%100%。CTA 敏感性為85%98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：對(duì)比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。MRA 對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100【診斷】 突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本??；如CSF呈

21、均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血（terson征）則可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2）嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯

22、的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非

23、常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和防止復(fù)發(fā)以及清除顱內(nèi)血腫1.一般處理及對(duì)癥治療 1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。 3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液

24、體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)

25、癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。【治療】【治療】2.防治再出血 1、安靜休息：絕對(duì)臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。 3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量46g溶于100ml 生理

26、鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（1530分鐘）后一般維持靜滴1g/h，1224g/d，使用23周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。加拿大指南不主張用A級(jí)，AHA指南某些情況下C級(jí)推薦 4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞?！局委煛渴中g(shù)方法開顱手術(shù)治療載瘤動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) (Horsley 1885)動(dòng)脈瘤包裹術(shù) (Egas 1927)瘤頸夾閉術(shù) (Dandy 1937)動(dòng)脈瘤孤立術(shù) (Hermann 1937) 動(dòng)脈

27、瘤頸結(jié)扎術(shù) (Dott 1942)動(dòng)脈瘤術(shù)中栓塞術(shù)(Callagher 1962)動(dòng)脈瘤電血栓術(shù) (Mullan 1964)顱內(nèi)外搭橋+動(dòng)脈瘤切除手術(shù)方法開顱手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件手術(shù)夾閉 優(yōu)點(diǎn)： 術(shù)中清楚顯示動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈 夾閉率高、穩(wěn)定性好 可同時(shí)清除顱內(nèi)血腫 缺點(diǎn)： 創(chuàng)傷大，需開顱、對(duì)腦及血管操作、 分離動(dòng)脈瘤時(shí)有破裂可能， 手術(shù)總體危險(xiǎn)大手術(shù)夾閉血管內(nèi)治療球囊栓塞（Serbinenko 1973）MDS栓塞（Hilal 1988）機(jī)械可脫式鉑金彈簧圈 GDC栓塞（Guglielmi 1991）電解

28、可脫性微彈簧圈 （長海醫(yī)院 1998）血管內(nèi)支架（Higashida 1997） (長海醫(yī)院 2000 )ONYX液體不粘膠（Mawad 2000）血管內(nèi)治療球囊栓塞（Serbinenko 1973）蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件治療方法的選擇 夾閉 介入GDC （球囊MDS）歐洲 10% 90% (5%)美洲 40% 60% (5%)長海 5% 95% (5%)治療方法的選擇 夾閉 介入GD血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以前）瘤體/頸比大于或等于2的囊狀動(dòng)脈瘤均適合GDC栓塞治療。后循環(huán)動(dòng)脈瘤或開顱夾閉難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者；無法夾閉者。全身情況差（如Hunt-Hess分級(jí)-級(jí)）或高齡患者，不允許

29、開顱手術(shù)者；開顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者；血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以前）瘤體/頸比大于或等于血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以后）各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 囊狀（窄頸 寬頸） 梭形 夾層血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以后）各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后處理 術(shù)后腰椎珠網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流 靜脈滴注尼莫通3-7天 3H治療 低分子肝素抗凝3天 后改口服阿司匹林3月術(shù)后處理 術(shù)后腰椎珠網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流并發(fā)癥 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血: 原因：微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈處理：盡快繼續(xù)填塞彈簧圈 降低血壓 中和肝素 術(shù)后復(fù)查CT并發(fā)癥 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血: 原因：微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈 治療時(shí)機(jī) 盡早 ! 蛛網(wǎng)膜下腔出血必須明

30、確病因! 破裂動(dòng)脈瘤必須治療!提醒 治療時(shí)機(jī) 盡早 ! 蛛網(wǎng)膜下腔出血必須明確病因! 破【治療】3 防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 2、早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天，注意其低血壓的副作用。 3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜

31、刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)?！局委煛俊局委煛?.防治腦積水 1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引

32、流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。 【治療】【治療】5.病變血管的處理 1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。 2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床

33、情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí) 級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。、級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。 3、立體定向放射治療（-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。【治療】【建議】（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。 （2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。 （3）

34、臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。 （5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 （6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療?！窘ㄗh】【預(yù)后】 表3.SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床 診斷性檢查入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷71%vs11%） 低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時(shí)間（小于3d） CT掃描異常年齡（大于65） 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（

35、女性） 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏 占位效應(yīng)入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征 腦積水 再出血伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤【預(yù)后】 表3.SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素 第二部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血 【病因病理】機(jī)制：SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成；動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。誘因：劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；過早下床活動(dòng)； 用力排便及咳嗽時(shí)。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶

36、【病因病理】【臨床表現(xiàn)】 臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢(shì)是重要的早期體征。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí)，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽性。 SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生。 昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。 【臨床表現(xiàn)】再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá)70%-90%。再出血的危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)為： 1

37、）最重要的為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最危險(xiǎn)。 2）ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血。 3）動(dòng)脈瘤的大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。 4）年齡較大。 5）女性。 6）血壓大于170mmHg 。再出血具有明顯的致死致殘性：【診斷】【治療】1 抗纖溶藥 （1）6-氨基己酸（EACA）： 初次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h，維持12-24小時(shí)?？筛鶕?jù)病情用2-3周。（2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持

38、2-3周。（3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500mg入液靜滴，每日1-2次。 早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略?！驹\斷】治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。如果手術(shù)在SAH后24-48h進(jìn)行，不必使用抗纖溶藥物。如果手術(shù)在2d以后進(jìn)行，則有理由使用之。已延期診斷病人（7-14d后），已度過再出血的最危險(xiǎn)期，可不應(yīng)用。非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于： 1）持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS； 2）血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞的可能； 3）血黏度的改變。 其他：加重

39、腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長期大劑量（大于2w）可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應(yīng)慎用。禁忌癥： 1）妊娠; 2）心肌??； 3）有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障礙。副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于：2 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn)，而延期手術(shù)（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采用延期手術(shù)。近年來，人們重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS的危險(xiǎn)，因而更多采用早

40、期手術(shù)，而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷的提高，二者之間療效已無顯著差別。3 血管內(nèi)治療 控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓塞的應(yīng)用增多，甚至有作為首選方法。 最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關(guān)的缺血。 第2種最常見的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤穿孔（2%）。 第3種則為肝素誘發(fā)的出血。 胼周A處的A瘤僅占控制性可脫彈簧圈治療A瘤的2%。MCA分叉處的A瘤常發(fā)出1個(gè)或多個(gè)分支（占6%）。2 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn)第三部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 （cerebrovascular spasm, CVS）蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件發(fā)生率：10%-60%，有報(bào)道高達(dá)76%分型： 1）按發(fā)病時(shí)間

41、分為兩個(gè)階段：早發(fā)性痙攣和 遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、部分脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細(xì)胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細(xì)胞浸潤等。 2）按痙攣的范圍分為： 彌漫性痙攣/ 節(jié)段性痙攣/ 局限性痙攣發(fā)生率：10%-60%，有報(bào)道高達(dá)76%【病因病理】發(fā)生機(jī)理主要涉及： 1）血液對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。 2）血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，

42、也起重要作用。 3）包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。 4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。 5）SAH后由于顱內(nèi)壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量也是引起CVS的原因?！静∫虿±怼堪l(fā)生機(jī)理主要涉及：【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動(dòng)脈瘤鄰近的動(dòng)脈主干上，也可擴(kuò)展至所有的大動(dòng)脈。 1）發(fā)病時(shí)間 可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 2）意識(shí)狀態(tài) 出血后早期可發(fā)生一過性意識(shí)障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神經(jīng)功能缺損 可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動(dòng)脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動(dòng)脈痙攣極

43、少出現(xiàn)癥狀。【臨床表現(xiàn)】2.DCVS主要癥狀有： 1）發(fā)病時(shí)間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報(bào)道52w。 2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。 3）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)呈波動(dòng)性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。 4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。2.DCVS主要癥狀有：【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.顱腦CT 2.腰穿 3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD） 4.局部血流測定 5.乙酰唑胺（diam

44、ox）試驗(yàn) 6.血管造影蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件【診斷】 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進(jìn)行性加重，意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時(shí)隱時(shí)現(xiàn)者，須懷疑CVS。若并有不明原因的發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價(jià)值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，則可臨床診斷。包括TCD、腦血管造影等的上述實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診?！驹\斷】【治療】（一）CVS的預(yù)防1.血壓的管理 不要急于治療動(dòng)脈瘤破裂后的高血壓。對(duì)血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)診斷為終

45、末器官功能迅速進(jìn)行性惡化的患者，似保留抗高血壓藥為佳。2.液體的管理 對(duì)防止血容量下降很重要，而血容量的下降則可能會(huì)促成腦缺血的發(fā)生。 以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.53.5 L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓（直接測量值應(yīng)為8 mmHg）或肺動(dòng)脈楔壓（應(yīng)維持在7 mmHg）來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計(jì)算液體平衡是評(píng)估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入?！局委煛?.鈣通道阻滯劑 1）尼莫地平：為雙氫吡啶類的第二代藥物，通過阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度，另有神經(jīng)保護(hù)作用。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)表明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血的程

46、度，改善SAH的總體結(jié)局。尼莫地平適用于腦動(dòng)脈瘤所致的SAH并發(fā)CVS?？诜崮仄綉?yīng)在出血后的96小時(shí)內(nèi)開始，而且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用21天，劑量為60mg/次，每4小時(shí)一次，口服或胃管注入。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診CVS的癥人，血壓在正常值以上者，推薦應(yīng)用尼莫地平10mg/d靜注治療，效果較好，使用時(shí)最好以輸液泵控制滴速，盡量保持血壓在正常范圍之內(nèi)。2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，對(duì)SAH總體結(jié)局的影響未得到證實(shí)。3.鈣通道阻滯劑 4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。 梯利拉扎（tirilazad) 屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質(zhì)

47、過氧化。其對(duì)總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項(xiàng)單項(xiàng)臨床試驗(yàn)的單個(gè)亞組,女性對(duì)梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。 依布硒啉（ebselen） 通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機(jī)硒化合物，能使SAH后3個(gè)月時(shí)的結(jié)局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降。 羥自由基清除劑N-propylenedinicotinamide 可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個(gè)月時(shí)較差的結(jié)局。4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。5.降鈣素基因相關(guān)肽 是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，但一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物 溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項(xiàng)1

48、00例患者的臨床試驗(yàn)未能表明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局。7.預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù) 但尚無對(duì)照試驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)。8.早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤 術(shù)中清除腦底池中血塊，應(yīng)用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥物治療可防治CVS，并可預(yù)防再出血，改善SAH的預(yù)后。5.降鈣素基因相關(guān)肽 是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，但一項(xiàng)隨機(jī)臨（二）CVS的治療1.3H療法 即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險(xiǎn)包括未夾閉動(dòng)脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿 適應(yīng)證為大腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設(shè)對(duì)照組。3.經(jīng)腔血管成形術(shù) 僅幾個(gè)

49、中心嘗試過血管內(nèi)治療SAH后有癥狀血管痙攣。都是非對(duì)照性的試驗(yàn)。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應(yīng)視為一種嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)性方法。 總之，預(yù)防和治療CVS目前 尚有許多爭論和未解決的問題?？偟脑瓌t是：改變血液動(dòng)力學(xué)，維持有效血容量，保持有效 腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應(yīng)用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動(dòng)脈瘤，清除腦底池積血。（二）CVS的治療第四部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水（hydrocephalus）蛛網(wǎng)膜下腔出血簡介講解課件文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。 Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀。 Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類型可分為梗阻性和交