心衰非藥物治療課件

1、心衰的非藥物治療中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 郭應(yīng)軍急性心衰流行病學(xué)美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬(wàn)例次。急性心衰患者中約1520為首診心衰，大部分為原有的心衰加重。2急性心衰流行病學(xué)急性心衰預(yù)后很差：住院病死率為360d病死率為9.63年和5年病死率分別高達(dá)30和60急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)303急性心衰流行病學(xué)我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%17.9%心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。4心衰的非藥物治療急性心衰治療慢

2、性心衰治療5急性左心衰竭一般處理1.體位：呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)1520min輪流放松一肢。3.吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）?？刹捎茫?）鼻導(dǎo)管吸氧。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。8急性左心衰竭非藥物治療（一）IABP臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。9急性左心衰竭非藥物治療（一）IABPIABP的適應(yīng)證（類(lèi)、B級(jí)）：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力

3、學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。10球囊充氣過(guò)程舒張期開(kāi)始，球囊充氣，動(dòng)脈波形形成“V”型大大增加冠脈灌注球囊放氣過(guò)程在收縮期之前、舒張期末端球囊放氣，使得動(dòng)脈舒張期末壓和心臟自身收縮壓降低降低心臟后負(fù)荷；減輕心臟工作；降低心肌耗氧量；增加心臟輸出（心排量）急性左心衰竭非藥物治療（一）IABPIABP的禁忌證： （1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??； （2）主動(dòng)脈瘤； （3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； （4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證； （5）嚴(yán)重血小板缺乏。13急性左心衰竭非藥物治療（一）IABPIABP的撤除： （1）CI2.5L.min-1.m2； （2）

4、尿量1ml.kg-1.h-1； （3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù) 較好； （4）呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常； （5）降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。14急性左心衰竭非藥物治療（二）機(jī)械通氣機(jī)械通氣的指征： （1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí) （2）合并型或型呼吸衰竭15急性左心衰竭非藥物治療兩種方式：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣氣管插管和人工機(jī)械通氣急性左心衰竭非藥物治療無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：無(wú)須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。兩種模式： 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）17急性左心衰竭非藥物治療無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)

5、輔助通氣：適用對(duì)象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用主要用于呼吸頻率25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者18急性左心衰竭非藥物治療無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。19急性左心衰竭非藥物治療氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。20急性左心衰竭非藥物治療（三）血液凈化治療（a類(lèi)，B級(jí)）1.機(jī)制：此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，

6、還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等?？赏ㄟ^(guò)血液濾過(guò)（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來(lái)完成。21急性左心衰竭非藥物治療2.血液凈化治療適應(yīng)證：對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用： （1）高容量負(fù)荷，且對(duì)利尿劑抵抗； （2）低鈉血癥（血鈉500umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況22急性左心衰竭非藥物治療3. 血液凈化治療不良反應(yīng)和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注

7、意熱量及蛋白的丟失。23急性左心衰竭非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（a類(lèi)，B級(jí)）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類(lèi)型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。24急性左心衰竭非藥物治療心室機(jī)械輔助裝置有： （1） 體外模式人工肺氧合器（ECMO） （2） 心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）25用錢(qián)向上帝買(mǎi)時(shí)間用心向死神要生命等待ECMO的作用肺心腦功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)能力建立ECMO前必須慎重考慮 V-A ECMO V-V ECMOExtracorporeal Membrane

8、 Oxygenation 2022/10/4/ ARIVA-ECMO優(yōu)勢(shì): 同時(shí)提供心肺支持 循環(huán)支持 VA-ECMOVA ECMO CirculationVA ECMOVV ECMO機(jī)械泵流量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大前負(fù)荷和左心室后負(fù)荷沒(méi)有變化患者心臟射血維持機(jī)體血流灌注ECMO適應(yīng)癥的拓展機(jī)械循環(huán)支持:心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過(guò)渡 急性心肌炎AMI 心源性休克 (ECPR)呼吸支持ARDS新生兒肺疾患替代體外循環(huán):肺移植腦外科無(wú)心跳供體支持急性非栓塞的搶救ECMO作用ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持可以明顯改善預(yù)后。34左心輔助裝置（LVAD）196

9、4年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，經(jīng)過(guò)升壓泵打到主動(dòng)脈內(nèi)RVAD把右心血流引出，經(jīng)升壓泵打到肺動(dòng)脈 LVAD能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負(fù)荷減輕心衰癥狀改善Renin，心房肽和NE恢復(fù)心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)急性心源性休克頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂心臟移植后排斥反應(yīng)致心源性休克心臟移植前過(guò)渡，改善臟器功能高危病人手術(shù)如PCI時(shí)預(yù)防心臟驟停LVAD用于：CI20mmHg，SBP90mmHg， 尿量2100RVAD用于：CI20mmHg而左室壓不升雙心輔助用于：雙側(cè)嚴(yán)重心衰患者LVAD的適應(yīng)癥LVAD的并發(fā)癥 出血：40-60%血栓栓塞：2-15%

10、感染：30%管道內(nèi)假新內(nèi)膜，造成管道狹窄長(zhǎng)期導(dǎo)致心衰或多臟器衰竭右心衰20-30%，強(qiáng)化藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)者用RVAD全人工心臟(TAH)1982年西雅圖最早TAH，存活 112天2001年肯塔基州首例Abiocor永 久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟TAH是將靜脈血經(jīng)人工心泵系統(tǒng)回輸?shù)絼?dòng)脈，完全代替患者心臟射血功能，減輕心臟負(fù)荷，緩解心功能不全TAH適用于： 準(zhǔn)備行心臟移植的臨時(shí)治療 心臟移植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重排異反應(yīng) 心臟移植前先試用TAH，如自主心臟無(wú)功能才移植優(yōu)勢(shì)：大量生產(chǎn)，長(zhǎng)期保存，不受來(lái)源及保存限制并發(fā)癥：血栓栓塞、出血、感染及機(jī)械失靈結(jié)果：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床結(jié)果顯示受體生存

11、期延長(zhǎng)全人工心臟(TAH)急性左心衰竭非藥物治療外科手術(shù)1.冠心病： （1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：嚴(yán)重左主干或多支血管病變，PCI和溶栓無(wú)效，可行CABG。 （2）心肌梗死后機(jī)械合并癥： 心室游離壁破裂； 室間隔穿孔 重度二尖瓣關(guān)閉不全40急性左心衰竭非藥物治療（五）外科手術(shù)2.心瓣膜疾病。3.急性主動(dòng)脈夾層。4其他疾?。褐鲃?dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動(dòng)脈）。各種所致的急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。41慢性心衰的非藥物處理心室再同步化治療（CRT

12、或CRT-D）Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical Resynchronization雙室同步起搏(CRT)治療心衰Goal: Atrial synchronous biventricular pacingTransvenous approach for left ventricular lead via corona

13、ry sinusBack-up epicardial approach再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步各大指南對(duì)CRT治療CHF適用人群的界定2005 ESC2005 ACC/AHA2006 HFSA2010 ESCNYHA分級(jí)III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEFEF下降 35% 35% 35%LVEDD無(wú)強(qiáng)調(diào)無(wú)強(qiáng)調(diào) 55mm無(wú)強(qiáng)調(diào)QRS心室不同步( 120ms)120ms 120ms 120/130ms藥物療效差是是是是其他缺血性或擴(kuò)張性心肌病竇性心律缺血性或DCM竇性心律竇性心律心臟再同步治療增加了

14、心臟的工作效率心功能分級(jí)與猝死心功能II/III級(jí)患者比心功能IV級(jí)者更易發(fā)生猝死Sudden deathSudden deathSudden death猝死防治ICD-植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器優(yōu)化藥物治療ACC/AHA/HRS指南ICD植入I類(lèi)指征 1）室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速引起的心臟驟停存活者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估明確原因且完全排除可逆因素后（A）2）合并自發(fā)持續(xù)室速的器質(zhì)性心臟病患者，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（B）3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發(fā)的臨床相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)室速或室顫（B）ACC/AHA/HRS指南ICD植入I類(lèi)指征 4）心肌梗死所致LVEF35，且心肌梗死40天

15、以上，NYHA II或III級(jí)患者（A）5）NYHA II或III級(jí)，LVEF35的非缺血性心肌病患者（B）6）心肌梗死所致LVEF30，且心肌梗死40天以上，NYHA I 級(jí)患者（A）7）心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF12年心臟移植1964年美國(guó)：黑猩猩 人原位心臟移植1967年南非：人 人，同種原位心臟移植2001年全球總數(shù)5萬(wàn)，存活率1年79%，10年48%心臟移植適應(yīng)癥心源性休克：需機(jī)械支持（IABP或LVD/RVD）頑固性心衰：需靜脈正性肌力藥物，依靠血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用藥終末期心衰：（1年生存率50%）心功能3-4級(jí)，EF20%， VmaxO215ml/kg/min，藥物無(wú)效室性心律

16、失常：對(duì)藥物及ICD治療無(wú)效缺血性心臟病：藥物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心?。核幬锛巴饪浦委煙o(wú)效原發(fā)性心肌?。簜鹘y(tǒng)治療無(wú)效，且VmaxO2嚴(yán)重受損心臟移植絕對(duì)禁忌證1.全身活動(dòng)性感染病灶2.惡性腫瘤3.肺、腎、肝及腦功能衰竭4.全身性疾患，生存時(shí)間短5.MPAP8kPa6.全肺阻力8Wood單位7.不服從治療或?yàn)E用毒品者8.HIV抗體陽(yáng)性者9.精神病或心理障礙者心臟移植相對(duì)禁忌證年齡60歲肺梗塞活動(dòng)性胃潰瘍糖尿?。↖型）全肺阻力為5-7Wood單位周?chē)懿』驘o(wú)癥狀的腦血管病精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定慢性活動(dòng)性肝炎活動(dòng)性心肌炎及巨細(xì)胞性心肌炎成人心肌細(xì)胞不能再生，只能通過(guò)移植實(shí)現(xiàn)肌細(xì)胞移植

17、方法： 骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞（成肌細(xì)胞）移植 骨髓間質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞后移植 胚胎干細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞后移植干細(xì)胞移植治療心衰成肌細(xì)胞基因植入，使成纖維細(xì)胞分化為心肌細(xì)胞用促血管因子基因轉(zhuǎn)染心肌促使心肌血管生長(zhǎng)成肌細(xì)胞位于成熟肌纖維基底膜上，處于靜止?fàn)顟B(tài)優(yōu)勢(shì)：自體來(lái)源，易于體外擴(kuò)增，只向肌纖維細(xì)胞分 化，對(duì)缺血耐受力大初步研究：人類(lèi)梗死心肌進(jìn)行自體成肌細(xì)胞移植可 行，有待于長(zhǎng)期隨訪成肌細(xì)胞移植由胚胎內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或原始生殖細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)而篩選優(yōu)勢(shì)：發(fā)育全能性，一定條件下能自動(dòng)分化為心肌細(xì) 胞，VSMC及EC仍處于研究階段，短期內(nèi)不可能成規(guī)模用于臨床胚胎干細(xì)胞的幾個(gè)問(wèn)題： 倫理學(xué)，人胚胎干細(xì)

18、胞的來(lái)源 致瘤性，胚胎干細(xì)胞分化全能性所決定 免疫排斥 致心律失常作用胚胎干細(xì)胞存在于一種已經(jīng)分化組織中的未分化細(xì)胞，能自我更 新并且特化形成該類(lèi)型組織細(xì)胞按來(lái)源分骨髓干細(xì)胞（造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞和 內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞），臍帶血干細(xì)胞及各器官或組織 內(nèi)的駐留干細(xì)胞正常處于休眠狀態(tài)，病理狀態(tài)或外因誘導(dǎo)下表現(xiàn)出不 同程度再生和更新能力多分化為與其組織來(lái)源一致細(xì)胞，某些情況下表現(xiàn)跨 系甚或跨胚層分化潛能優(yōu)勢(shì)：不存在倫理問(wèn)題，無(wú)排斥反應(yīng)，致癌性低，分 化潛能局限，更容易誘導(dǎo)其向特定組織分化成體干細(xì)胞自體干細(xì)胞治療目前尚不是臨床常規(guī)階段未來(lái)幾年內(nèi)干細(xì)胞治療靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解決安全性或

19、作用機(jī)制的小樣本研究來(lái)證實(shí)單獨(dú)使用細(xì)胞因子或與干/祖細(xì)胞合用風(fēng)險(xiǎn)/效益比研究ESC干細(xì)胞修復(fù)心臟專(zhuān)家共識(shí)用于等待心臟移植或拒絕移 植的晚期CHF患者近期存活率較高，遠(yuǎn)期療效 不清楚，有時(shí)術(shù)后心衰竭反 而加重，導(dǎo)致心律失常（一）左室減容術(shù)（Batista手術(shù)）部分心室切除術(shù)1996巴西醫(yī)生Batista報(bào)道將左室游離壁縱向部分切除，使原來(lái)球形變成橢圓形 同時(shí)行二尖瓣環(huán)成形術(shù)，減少LVEDD、提高左室功能左室?guī)缀纬尚涡g(shù)1937年Sauerbruch首先描述室壁瘤切除術(shù)1958年Cooley采用線形修補(bǔ)術(shù)治療室壁瘤1985年Jatene置入心室內(nèi)補(bǔ)片重建左室?guī)缀涡螤?989年Dor等切除左室室壁瘤后重建心室形態(tài)左室成形術(shù)是治療CAD尤其繼發(fā)于MI的左室壁瘤手術(shù)死亡率較高，但改善病人生存率和生活質(zhì)量（二）左室?guī)缀纬尚涡g(shù)Dor1Dor3Dor2Acorn心臟輔助裝置包繞心室抑制心室擴(kuò)張、促進(jìn)逆重構(gòu)及提高心功能（三）心室支持技術(shù)由Carpentier提出，已近1000例骨骼肌纖維分慢收縮（型）及快收縮纖維(型)前者與心肌纖維一樣，耐疲勞且適應(yīng)節(jié)律性收縮起搏器刺激犬背闊肌8-18周，型纖維具備心肌特性背闊肌移植于心臟周?chē)?，通過(guò)刺激與心臟同步收縮起 到輔助