危重癥病人的護(hù)理1課件

1、 危 重 癥 病 人 護(hù) 理 管 理一、搶救工作的組織管理1、建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)2、制定搶救方案3、做好核對工作4、及時、準(zhǔn)確做好各項記錄5、安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論6、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理7、搶救用物的日常維護(hù)二、搶救設(shè)備的管理1、搶救室: 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2、搶救床：為多功能床3、搶救車: 1）急救藥品（按有效期提前3個月更換） 2）各種無菌急救包：氣管插管包、吸痰包等 3）其他物品：手電筒、血壓計、一次性用物（每季度更換一次）等。 搶救車每天檢查并記錄。 4、急救器械：中心供氧系統(tǒng)、中心負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、簡 易呼吸器、呼吸機(jī)、電除顫儀、心臟

2、起搏器、電動洗胃機(jī)等儀器要定位置、功能完好，處于備用狀態(tài)。備用的氧氣筒及電動吸引器要定期檢查，定位放置。每位醫(yī)護(hù)人員都要熟悉各種急救器械的放置位置及使用方法。 三、急救綠色通道 需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間（6小時）危及病人生命。1、婦產(chǎn)科進(jìn)入搶救綠色通道的疾病有哪些？1）宮外孕大出血2）產(chǎn)科大出血3）嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的疾病等2、當(dāng)你接診這些病人時應(yīng)如何 處理？1）院外急救： 按“急診院前搶救制度”進(jìn)行必要的處理，盡快轉(zhuǎn)運回醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運過程中告知醫(yī)院要求會診的醫(yī)生、儀器設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備2）院內(nèi)急救病人到達(dá)病區(qū)，值班護(hù)士將病人送進(jìn)搶救室，并在5分鐘內(nèi)

3、完成病人合適體位的擺放、吸氧，開通監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)并完成第一次生命體征檢測（T、P、R、BP），建立靜脈通道， 采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立病人搶救病歷。首診醫(yī)生詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，報告總值班醫(yī)生，下達(dá)搶救醫(yī)囑、下達(dá)檢查醫(yī)囑、下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，所有醫(yī)囑可下達(dá)口頭醫(yī)囑，由護(hù)士記錄并復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，搶救后6小時內(nèi)由搶救醫(yī)生完成急診搶救病歷和補(bǔ)記口頭醫(yī)囑?？傊蛋噌t(yī)生到達(dá)病房進(jìn)行會診時，值班醫(yī)生就病人情況進(jìn)行口頭溝通，總值班醫(yī)生應(yīng)對病人進(jìn)行快捷有效的查體，并說明處理意見。經(jīng)總值班醫(yī)生評估，病情危重，需要緊急施行搶救手術(shù)的病人，如宮外孕破裂大出血等，在

4、快速做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時，通知手術(shù)醫(yī)生直接到手術(shù)室，并電話通知手術(shù)室做好急救手術(shù)準(zhǔn)備。處理危重病人時，由科室主任或在場的最高行政主管或在場的最高醫(yī)療技術(shù)職稱主持組織搶救，召集相關(guān)的人員參加。危重患者的定義： 是指那些病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。 護(hù)理人員必須掌握必要的 急救知識及技能1、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇技術(shù)操作C P R時間就是生命！心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算 10 秒意識障礙、突然倒地 30 秒昏迷 60 秒自主呼吸逐漸停止 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 心肺復(fù)蘇的“黃金5分鐘”時間就是生命！CPR成功率與開始CPR的時間密切相關(guān) 心搏驟停1分鐘內(nèi)實施 CPR成功率90

5、% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實施 CPR成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實施 CPR成功率約40% 心搏驟停8分鐘實施 CPR成功率約20% 心搏驟停10分鐘實施 CPR成功率幾乎為0 （數(shù)據(jù)來源于實驗室動物試驗）動物實驗結(jié)果：現(xiàn)場CPR操作方法：A、開放氣道B、人工呼吸C、人工循環(huán)（胸外心臟按壓）D、 除顫 判斷意識 輕拍或搖動患者的雙肩 或靠近患者耳旁呼叫： “喂，你怎么了！”如果患者沒反應(yīng)就要準(zhǔn)備急救. 撥打120急救電話擺 體 位 擺放為仰臥位 放在地面或質(zhì)地較硬的平面上 注：千萬不可以放在沙發(fā)，草坪及軟質(zhì)的東西上清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物昏迷病人舌后墜阻塞上呼吸道打開氣道仰頭抬頦法使舌根上

6、提，解除阻塞呼吸停止的判斷 仰頭抬頦后，隨即耳貼近嘴鼻 眼看（胸部起伏）、耳聽（氣流） 面感（氣息） 沒有胸部起伏、氣息、氣流 感覺沒有呼吸，即可人工呼吸 10秒內(nèi)完成判斷 判 斷 呼 吸 口對口人工呼吸要點：1、開放氣道、張口、捏鼻2、吹氣方法：深吸氣、口包口，緩慢用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張。4、吹氣時間：不超過2秒口對口人工呼吸 吹入氣量：7001000ml 人工呼吸頻率：成人：13次/分 兒童： 16次/分 吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部有效指標(biāo)：患者的胸部起伏，且呼氣時聽到或感到有氣體逸出。注：緩慢吹氣防止氣體進(jìn)入胃部，引起胃膨脹。心跳停止判斷法：用示指、中指指端先觸及氣管正中，男性可先觸及喉

7、結(jié)，然后滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，觸摸有無搏動。心臟與胸骨的位置關(guān)系按壓定位：1、胸骨中線與兩乳頭連線的交接處；2、沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突上2橫指），把另一只手掌根靠在手指上。注：左手的掌根部放在按壓部位，右手以拇指根部為軸心疊于下掌的背上，手指翹起不接觸胸部。 兩乳頭間錯誤：肘部彎曲 正確按壓姿勢示意圖 按壓深度： 成年人: 45cm 未成年人: 23cm 嬰兒: 1cm按壓頻率： 80 100次分 按壓與放松時間之比： 1:2 放松時手掌根部不離開胸壁人工呼吸與胸外按壓的比例： 單人、雙人操作 2 :30 心肺復(fù)蘇各步操作時間 時 間 程 序 重 點410秒判斷意識、高聲求救

8、、體位檢查時，回憶CPR 程序10秒A、開放氣道、檢查呼吸檢查呼吸必須先通暢氣道56秒B、口對口吹氣注意胸部隆起510秒C、檢查脈搏不要花費更長時間3040秒實施胸外心臟按壓、人工呼吸30：2按壓定位準(zhǔn)確10秒檢查呼吸、循環(huán)體征如無呼吸、脈搏、繼續(xù)CPR 繼續(xù)CPR，每五個周期（約2分鐘）停10秒鐘檢查呼吸、脈搏心肺復(fù)蘇術(shù)施行成功的指征：可捫及動脈搏動（口述收縮壓8KPa以上）瞳孔由大縮小紫紺減退自主呼吸恢復(fù)院內(nèi)急救與院外急救不同1.病人在重病房內(nèi)，評估-先發(fā)現(xiàn)病人意識不清，呼救，準(zhǔn)備復(fù)蘇體位，開放氣道，判斷呼吸10秒鐘內(nèi)完成。2.病人無呼吸有心率，不用口 對口人工呼吸應(yīng)取用呼吸囊 -面罩3.

9、監(jiān)護(hù)觀察-心跳停止， 行CPR：30：2，循環(huán)5次 CPR相關(guān)知識2、簡易呼吸囊-面罩簡易呼吸囊又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊，是進(jìn)行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。 尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。使用呼吸囊的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇人工呼吸急救呼吸機(jī)未準(zhǔn)備好之前氣管插管前的預(yù)充氧轉(zhuǎn)運過程臨時給氧呼吸囊的工作原理及組成工作原理：氧氣進(jìn)入球形氣囊和貯氣袋，通過人工指壓氣囊打開前方活瓣將氧氣壓入與病人口鼻貼緊的面罩內(nèi)或氣管導(dǎo)管內(nèi)，以達(dá)到人工通氣的目的。簡易呼吸囊組成簡易呼吸囊由呼吸球囊、呼吸活瓣，面罩、安全閥、儲

10、氣閥、儲氣袋、銜接管等組成。 無氧有氧有氧無氧簡易呼吸囊和面罩連接簡易呼吸囊-面罩相關(guān)知識有氧：呼吸囊連接儲氧袋。無氧源：不用連儲氧袋。通氣量：有氧：400-600ml，氧濃度 40% 812L/分， 如：2100ml呼吸囊，擠壓1/3無氧源：700-1000ml 2100ml呼吸囊，擠壓2/3單手、雙手操作：注意觀察胸廓起伏情況。 擠壓復(fù)蘇球手法 單手?jǐn)D壓法： 用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病人頭呈后仰位。用右手手掌托起復(fù)蘇球，五指輕握球囊中尾部的1/處，以1秒的速度擠壓球囊，均勻擠壓、放松呼吸球，使呼吸瓣恢復(fù)原形，重復(fù)擠壓動作。雙手?jǐn)D壓法： 兩手

11、捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。 使用簡易呼吸囊容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏 氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時檢查、 測試、維修和保養(yǎng)。 2. 擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的 1/32/3為宜，亦不可時快時慢，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復(fù)。 3. 發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應(yīng)按病人的呼吸動作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。操作中的注意事項-1操作中的注意事項-24.選擇合適的面罩,以便得到最佳使用效果。5.如果外接氧氣,應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至儲氣袋充滿氧氣鼓起

12、。(氧流量8-10升/分）6.接氧氣時,注意氧氣管是否接實。操作中的注意事項-3 7.確認(rèn)患者處于正常的換氣. -注視患者胸部上升與下降(是否隨著壓縮球體而起伏) -經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面 部顏色的變化. -經(jīng)由透明蓋,觀察單向閥是否適當(dāng)運用. -在呼氣當(dāng)中,觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀. 操作中的注意事項-48.如果操作中單向閥受到嘔吐物,血液等污 染時,請依照下面步驟自病人處移開并取 下單向閥加以清洗. -用力擠壓球體數(shù)次,將積物清除干凈 -將單向閥卸下用水清洗干凈. 使用完畢應(yīng)清潔,消毒及測試簡易呼吸器,以保持最佳的備用狀態(tài).消毒時機(jī)1）第一次使用的新球時2）不同對象使用時3）同一患

13、者使用超過48小時終末處理1.呼吸面罩、活瓣用含氯消毒劑浸泡30分鐘后 沖洗涼干備用（特殊情況的除外）。2.因呼出氣不經(jīng)呼吸球及儲氧袋，用后不必消毒， 或用含氯消毒劑擦拭后再用清水擦拭備用。3.如遇特殊感染者，應(yīng)一次性使用，或用環(huán)氧乙 烷消毒。4.消毒后的部件應(yīng)完全干燥，檢查無損后，將部 件依順序組裝備用。保管與消毒l、彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性，用后用清水沖洗。放通風(fēng)良好處備用。2、呼吸閥、導(dǎo)管接頭等塑料制品，消毒前必須拆開，用肥皂、清水沖洗。建議有效清潔后500mg/L含氯消毒劑浸泡20分鐘(可能比較影響壽命),重度污染者可以清潔后環(huán)氧乙烷低溫滅菌.3、氧氣吸入法4、吸痰法

14、5、洗胃法6、人工呼吸器（留置針及三通旋塞的使用、加壓輸液器的使用） 四、婦產(chǎn)科常見危重癥病人 婦科：異位妊娠（宮外孕） 產(chǎn)科：1、胎盤早剝 2、前置胎盤 3、子宮破裂 4、產(chǎn)后 出血 5、妊娠高血壓綜合征 6、羊水栓塞 熟悉以上疾病的臨床表現(xiàn)（略） 異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、 產(chǎn)后出血、子宮破裂共同潛在的并發(fā)癥： 失血性休克 那么什么是失血性休克？（一）低血容量性休克主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。大量失血：數(shù)小時內(nèi)失血量40%血容量。（二）失血性休克搶救成功的關(guān)鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管

15、內(nèi) 容量是關(guān)鍵?。ㄈ┦а康臏y定和估計：1、稱重法：分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失血量 2、容積法：是用專用產(chǎn)后出血接血器皿收集血液后 用量杯測量血量 3、面積法：血濕面積按10cm10cm=10ml即每1cm2為1ml計算失血量 4、根據(jù)失血性休克程度估計失血量：休克指數(shù)脈率收縮壓 （四）失 血 性 休 克 的 分 級分 級（代償性）（輕度）（中度）（重度）休克指數(shù)0.51111.51.52失血量 (ml)50070020%10001500 2030%150020003050%250035005070%心率（次分）100 100 120 140血 壓正 常下 降顯 著 下

16、降極 度 下 降呼吸頻率（次分）14202030304040尿量（ml h）302030520無 尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕 度 焦 慮焦慮、易激動萎 靡昏 睡1、失血I級的處理及護(hù)理措施1）復(fù)蘇： 取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加， 保證重要臟器的血供；吸氧；迅速開放2條靜脈通道，補(bǔ)充血容量，輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1000-2000ml，如果出血停止，血壓穩(wěn)定，一般情況好，無需其他治療；注意保暖。2）評估： 血壓及脈搏每10分鐘評估一次，體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量。監(jiān)測血、尿常規(guī)及凝血功能。3）止血：針對出血原因，積極行止血治療。4）人員組織： 各級值班醫(yī)生，包括1

17、3線均要到位、5）治療并發(fā)癥： 預(yù)防性抗生素，增加營養(yǎng)，糾正貧血。 2、失血級的處理及護(hù)理措施1）復(fù)蘇： 取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證 重要臟器的血供； 吸氧； 迅速開放2條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000ml，1520分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)輸入2000ml(乳酸林格氏液及生理鹽水)；然后根據(jù)血常規(guī)情況酌情成份輸血(如輸入RBC懸液提高紅細(xì)胞攜氧能力)及膠體液； 注意保暖。2）評估： 血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測； 監(jiān)測: 血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能； 動脈血氣分析； 留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情

18、況。3）止血： 止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法，以減少出血， 防止休克繼續(xù)加重。4）人員組織： 啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場。5）治療并發(fā)癥：抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營養(yǎng)。3、失血、級的處理及護(hù)理措施1）復(fù)蘇： 取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供； 吸氧； 迅速開放23條靜脈通道，出血量2000ml，輸血量需要1400ml(70%)；如果出血量3000ml，輸血量需要2400ml(80%)，并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000-4000ml；根據(jù)

19、凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等； 注意保暖。2）評估：評估項目：血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量、中心靜脈壓監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動脈血氣分析、動脈血乳酸、血乳酸清除率、DIC篩查實驗、抗凝血酶III、活性纖維蛋白溶解實驗；3）止血： 止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔沙條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重，必要時子宮切除。4）人員組織： 啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場；人員準(zhǔn)備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測,實驗室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員，有經(jīng)驗的婦

20、產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉師，助產(chǎn)士，決策者和血庫的配合。 搶救過程要記錄在危重護(hù)理單上，并由專人負(fù)責(zé)記錄搶救過 程包括用藥、處理、化驗結(jié)果回報、治療方案的更改等，以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u估。 5）治療并發(fā)癥： 升壓藥物的應(yīng)用；防止感染，應(yīng)用有效的抗生素； 注意糾正貧血、感染、腎功能不全、垂體功能減退； 搶救同時，要給患者心理安慰； 大量輸血 （五）失血性休克補(bǔ)液原則 ： 早、快、足、缺什么補(bǔ)什么失血后立即開放兩條靜脈，用粗針頭；輸液速度：1520分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液；先晶體后膠體的原則；首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；晶體液與膠體液的比例為(3-4):1 ；成份輸血（紅細(xì)胞與血漿比例約為6:4）；補(bǔ)足：患者精神面色明顯好轉(zhuǎn)；無口渴感；頸靜脈充盈良好；皮膚暖、干、紅潤；臨床上要求達(dá)到兩個“100”，兩個“30”，即收縮壓100mmHg,心率100次分，尿量30mlh