冠心病再血管化后麻醉前評估以及準備

1、關(guān)于冠心病再血管化后麻醉前評估和準備第1頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四臨床麻醉:問題與焦點現(xiàn)狀:PCI和CABG后接受非心臟麻醉病人日益增多!認識:手術(shù)醫(yī)生、病人及家屬CAD好了! VS 麻醉醫(yī)生:評估!焦點:麻醉:高危病人推遲手術(shù)! VS 外科:何時擇期手術(shù)? 麻醉:繼續(xù)抗血小板藥物! VS 外科:停!出血怎么辦?! 糾紛:心血管事件術(shù)前評估和準備?術(shù)后藥物治療的時機?- 第2頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四冠心病再血管化治療:臨床與規(guī)范中國心血管疾病:現(xiàn)狀及治療 心血管疾病之死亡:260萬/年每12s就有1人被奪去生命 冠心病:CAD冠

2、狀動脈粥樣硬化性心臟病:認識:冠狀動脈粥樣硬化50%一般可以稱為CAD;75%,即血管直接狹窄50% CABG適應(yīng)證:左主干、三支病變、完全閉塞病變、分叉病變 心功能不全、合并心臟瓣膜疾病、合并糖尿病啟示:PCI和CABG患者曾經(jīng)的冠脈狹窄重且復雜:理應(yīng)重視! 第6頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四再血管化治療療效:啟示PCI術(shù)后再狹窄或血栓:流行病學PTCA :3個月再狹窄率40% VS 金屬裸支架:6個月再狹窄率25%藥物洗脫支架:總再狹窄10%;但遠期血栓發(fā)生率高于裸支架支架后大部分10年內(nèi):10%再次PCI;部分病人CABG再狹窄發(fā)生:部分進展性10%再狹窄和更

3、高的血栓發(fā)生率 第7頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四國外CABG術(shù)后再狹窄:流行病學 1年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋95%;靜脈橋90% 5年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋90%;靜脈橋60%10年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋通暢率90%;5%、靜脈橋10% 70血管+沒有處理輕中度病變再血管化:不能解決微小血管狹窄、堵塞和廣泛的動脈粥樣硬化再血管化后:存在一定的復發(fā)率:血栓和再次狹窄重點人群: 多支冠脈病變、合并糖尿病 PCI和CABG后癥狀和體征改善不明顯者第18頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四目的:支架或血管橋:血栓防治 盡早發(fā)現(xiàn)和處理新的病情:再狹窄

4、調(diào)整:藥物劑量和副作用內(nèi)容:術(shù)后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;癥狀和體征 術(shù)后第6月CTA或冠脈造影有無狹窄和新的冠脈病變 術(shù)后12個月CTA:強化藥物治療+生活習慣干預(yù)后的病變進展 AHA、ESC、中國相關(guān)指南第19頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四中國麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn):PCI或CABG后感覺良好+從未復查!CAD臨床分型的啟示:無癥狀性型CAD隱匿性CAD 心絞痛型CAD 心肌梗死型CAD 心力衰竭或心律失常型CAD 猝死型CAD病人甚至?？漆t(yī)生:以為無癥狀或心衰或心律失常與CAD無關(guān)! 第20頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四PC

5、I或CABG后:國內(nèi)現(xiàn)實醫(yī)生:重視適應(yīng)證及操作 VS 不重視或無暇顧及隨訪和復查! 病人:重視自身感覺CAD治愈了 VS 擅自停藥!詢證:過早停用抗血小板藥物是導致PCI或CABG后血栓最危險因素臨床:不規(guī)范治療、復查、調(diào)整是心梗復發(fā)、心源性猝死主要原因再血管化后:規(guī)范與現(xiàn)實? 再血管化后評估:現(xiàn)實與挑戰(zhàn) 第21頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四麻醉醫(yī)師面對的現(xiàn)實:本應(yīng)該時間性的規(guī)范治療不規(guī)范! 本應(yīng)該階段性復查從未復查! 麻醉醫(yī)師面對的挑戰(zhàn):短期內(nèi):全面了解和重點評估不全面 短期內(nèi):調(diào)整治療和準備病人難統(tǒng)一 第22頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星

6、期四再血管化后:治療技術(shù)與挑戰(zhàn)? PCI 或CABG治療與心臟相關(guān)不良事件 部分血管化:再血管化只是多支病變中狹窄面積70血管 復發(fā)心肌缺血:血栓形成、再狹窄、慢血流或無再流等現(xiàn)象 原有病變和新的疾病:新的粥樣硬化和狹窄PCI和CABG術(shù)后約10患者:表現(xiàn)為無癥狀的再狹窄麻醉醫(yī)師理應(yīng):重點評估心血管狀況+全面權(quán)衡圍術(shù)期風險 第23頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四重點:再血管化后心血管狀況 冠脈通暢度或再狹窄程度冠脈再狹窄或血栓:危險因素:糖尿病、多支病變基礎(chǔ)疾病 術(shù)前甘油三酯濃度、術(shù)前狹窄程度 術(shù)后抗血小板、降脂及時、規(guī)范? 是否改變生活方式:鍛煉、禁煙酒?心血管評估

7、:內(nèi)容及程序 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四冠脈再狹窄或血栓形成:臨床評估 1個月復發(fā)胸悶和胸痛:應(yīng)考慮支架或血管橋血栓形成12個月出現(xiàn)胸悶、胸痛:多為原有病變進展或新病變而非再狹窄 詢證:75%心肌缺血和25%心梗病人:“靜止”沒有胸悶、胸痛!第25頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四冠脈再狹窄或血栓形成:初步評估 ECG:是術(shù)前評估CAD嚴重性或不穩(wěn)定性的簡便方法ST段上移(0.1mv):透壁性心肌缺血 ST段下移(安靜及立位時;且伴有相對緩慢的心率 ST段分布和時間特征:Holter監(jiān)測并指導藥物治療6Am-8PmST改變和缺血性心

8、律失常:交感優(yōu)勢下問題拮抗劑為主 8Pm-6AmST改變和缺血性心律失常:迷走優(yōu)勢下問題鈣拮抗劑為主 新建議:晨峰或晨間高血壓或CAD發(fā)作-6Am10Am-麻醉期間ACS 起床后:即口服抗高血壓或增加口服抗高血壓一次-穩(wěn)定 第27頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四心梗三項:肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnl) 臨床意義:目前公認的心肌損傷標志物! Mb:檢測心梗的敏感性指標:2h升高 CK-MB:診斷急性心梗和排除有無心梗的重要指標 cTnl:診斷不穩(wěn)定心絞痛和心梗的重要指標:6h升高:特異性較高 第28頁，共47頁，2022年，5月20

9、日，10點26分，星期四冠脈通暢度或再狹窄程度:客觀評估 有心絞痛癥ST段明顯改變者:建議冠脈造影和冠脈內(nèi)超聲 無心絞痛和T波低平者:CTA有創(chuàng)檢查:冠脈造影+冠脈內(nèi)血管超聲有創(chuàng)金標準 無創(chuàng):CTA無創(chuàng)金標準第29頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四術(shù)前冠脈造影或超聲的適應(yīng)證:無創(chuàng)心臟檢查有高危結(jié)果充分治療措施無反應(yīng)的心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛患者計劃行高危手術(shù)的高?；颊吖诿}造影或超聲結(jié)果:再認識輕中度狹窄早期粥樣斑塊的特征:風險小?早期:纖維帽薄+脂質(zhì)核心炎性細胞等易破裂+血栓形成圍術(shù)期:冠脈痙攣和血流劇烈改變 ACS:風險大! 左主干或前降支:狹窄50%,即應(yīng)考慮再次PCI

10、或GABA第30頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四心臟結(jié)構(gòu)與功能評估評估心臟超聲初級評估心肌活動度及病變:特別是心梗后異?；顒雍褪冶诹?缺血性擴張型心肌病 心室和心房大小及功能:EF%35%,麻醉風險高! 缺血性擴張型心肌病:見于CAD老年、病程長者病理生理:射血分數(shù)、心肌擴張伴SVR、外周血管血栓形成圍術(shù)期最常見并發(fā)癥:急性心衰圍術(shù)期致命性并發(fā)癥:心律失常和猝死第31頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四心臟功能進一步評估:心臟危險性和長期預(yù)后運動心電圖、DTS、DSE:鑒定和量化心肌缺血、左室功能不全平板運動ECG和Duke評分(DTS)、多巴酚

11、丁胺負荷超聲心動圖(DSE) 預(yù)測圍手術(shù)期心梗和猝死方面陰性預(yù)見價值達到90%100%充分體力或藥物應(yīng)激作用下:ECG+DTS+DSE陰性不會發(fā)生心臟事件但運動平板及藥物負荷實驗時心臟事件的風險!能常規(guī)嗎? 第32頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四新近重點關(guān)注:臨床+腦鈉肽、心鈉肽BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;與心室和心房擴大密切相關(guān) BNP+ANP:預(yù)測心衰敏感而客觀的強大標志物心功能不全失代償最佳方法:癥狀+體重+心臟彩超+BNP水平第33頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四心臟的儲備和代償能力初步評估:屏氣試驗心肺聯(lián)合功能 大宗資

12、料:屏氣15s心血管功能耐受力低;10s不能耐受麻醉和手術(shù)進一步評估:Duke活動耐力指數(shù)不同活動的體能狀態(tài)工作、日常生活中運動耐力:是圍術(shù)期心臟事件的重要預(yù)見因素之一 第34頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四1MET能在室內(nèi)活動,生活自理,行走12街區(qū)4MET 能在家中清潔工作或洗衣服，平地行走3.24.8km4MET 能上一樓,能短距離跑步或干重活;中等度體育活動保齡球10MET參加較強的運動游泳、打籃球、踢足球、或滑雪等心臟患者施行非心臟手術(shù):4MET提示耐受力差,麻醉手術(shù)危險性較大 代謝當量:1MET:一個40歲70kg成人在靜息狀態(tài)下氧耗量:約為3.5ml/k

13、gmin第35頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四再血管化后高?；颊?識別識別:PCI和CABG后高危患者 左前降支近端病變、多支血管病變左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG結(jié)果不理想:缺血發(fā)作、心衰、心律失常 PCI和CABG2.5 litres)4Aged over 70 years with moderate functional limitation of one or more organ systems5Septicaemia (positive blood cultures or septic focus)6Respiratory failure

14、(PaO2 0.4,or ventilation 48 hours)7Acute abdominal catastrophe (pancreatitis, perforated viscous, gastro-intestinal bleed)8Acute renal failure (urea 20 mmol l-1, creatinine 260 -1)9Surgery for abdominal aortic aneurysm fractional inspiredClinical criteria for high-risk surgical patients第37頁，共47頁，202

15、2年，5月20日，10點26分，星期四術(shù)前心臟事件的預(yù)見有價值的三種預(yù)報:臨床預(yù)報 功能性情況 手術(shù)類型和特定手術(shù):血流動力學+心臟應(yīng)激 臨床預(yù)見因素:術(shù)前30天內(nèi)發(fā)作過心梗:顯著增加心臟危險性主要臨床預(yù)見因素既往發(fā)生心肌梗死:再血管化后心肌缺血心血管事件風險再評估:認識第38頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四手術(shù)絕對禁忌證:反復的靜息狀態(tài)心絞痛發(fā)作 EF%48h手術(shù)相對禁忌證:心臟功能受損+運動ECG出現(xiàn)ST段下移2mV 最大運動量時出現(xiàn)血壓下降 DSE:可逆性充盈缺損均提示心功能儲備明顯下降A(chǔ)HA、ESC第39頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期

16、四再血管化后:抗凝治療基本共識再血管化后:麻醉前準備血栓產(chǎn)生的時程及機制:對圍術(shù)期的啟示急性: 3個月支架處血管膜延遲愈合、所釋放藥物影響 第40頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四PCI或CABG后1個月急癥手術(shù):繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷,除非腦外出血PCI或CABG后12個月如無癥狀:可停用拜阿司匹林;如有癥狀:改用低分子肝素若同時伴有腦梗:一般手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用拜阿司匹林第41頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四以下手術(shù):應(yīng)在術(shù)前5天停用口服抗血小板藥物:建議 顱內(nèi)手術(shù)或脊柱手術(shù)主動脈瘤手術(shù)、大的胸科腫瘤手術(shù) 腎活檢、前列腺手術(shù)?替代藥物:靜脈應(yīng)

17、用短效的替羅非班;皮下應(yīng)用低分子肝素當天停用一旦手術(shù)后止血良好:術(shù)后24h恢復阿司匹林或氯吡格雷的應(yīng)用術(shù)后恢復應(yīng)用阿司匹林:首劑160mg;氯吡格雷:首劑300mg美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)、法國麻醉和重癥醫(yī)學協(xié)會(SFAR)停用抗凝藥物共同協(xié)商?第42頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四血壓調(diào)控:冠心病事件J型曲線現(xiàn)象:Stewart及近年循證醫(yī)學證據(jù)!當血壓控制低于某一水平(DBP70-80mmHg),心梗和猝死臨床事件 Simon:高血壓合并CAD或冠脈狹窄情況:DBP70mmHg臨床警示Prove:4000例急性冠脈綜合征:BP130140/8090mmHg時預(yù)

18、后好 Invest:22576例高血壓合并CAD:DBP7080mmHg時心梗發(fā)生率最低 冠心病的血壓調(diào)控:再認識第43頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四冠心病:術(shù)前血壓調(diào)控目標新近國際高血壓指南和目前多數(shù)循證:高血壓合并CAD患者目標血壓: 140/90 mmHgDBP50歲人群 SBP,DBP,SBP+PP成為最強CAD預(yù)測因子第44頁，共47頁，2022年，5月20日，10點26分，星期四再血管化后擇期手術(shù):時機和共識 PCI或CABG治療后:擇期手術(shù)推遲至:6周后支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需4W!4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等:非安全期 !心肌應(yīng)激性在14W內(nèi)最高:避免心律失常!繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維!AHA、ESC第45頁，共47頁，20