十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)培訓(xùn)課件

1、十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn) 十 八 項 核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫炔閷χ贫刃g(shù)前討論制度2十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn) 十 八 項 核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度2十八項醫(yī)療核手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度3十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度3十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)值班、交接班制度44十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)值班、交接班制度44十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)值班、交接

2、班制度值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班本交班人跟接班人都要簽名，危重病人及四級手術(shù)病人必須床旁交班（可在接班格那里寫：床旁交班） 5十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)值班、交接班制度值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。5十疑難病例討論制度56十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)疑難病例討論制度56十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論7十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病例討論制度疑難病例術(shù)前病例出院病例臨床病例死亡病例7十八項凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍

3、未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論 疑難病例討論8十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見主持人審核并簽名討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。9十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 死亡病例討論制度610十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)死亡病例討論制度610十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。死亡

4、病例討論應(yīng)當(dāng)在全科室范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)院醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。 死亡病例討論11十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例術(shù)前討論制度712十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)術(shù)前討論制度712十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。術(shù)

5、前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時記入病歷。 術(shù)前討論13十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者 術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人 、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案14十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn) 術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：14十八項醫(yī)療核心制度危重患者搶救制度815十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危重患者搶救制度815十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記

6、錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。16十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告手術(shù)安全核查制度1017十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度1017十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與

7、標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名18十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、為確保及時有效查對，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。19十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度制度1320十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度制度1320十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、項目稱新技術(shù)、新項目，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。21十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、項目稱新技術(shù)、新技術(shù)和新項

9、目準(zhǔn)入制度 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。22十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。

10、不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目23十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德23新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核-醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展。24十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。25十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同危急值報告制度制度1

11、626十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危急值報告制度制度1626十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。27十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果常見危急值檢查結(jié)果報告的項目及危急值范圍28十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)常見危急值檢查結(jié)果報告的項目及危急值范圍28十八項醫(yī)療核心制（一）檢驗科危急值項目檢驗項目危急值危險性電

12、解質(zhì)指標(biāo)血清鉀成人2.6mmol/L 低鉀血癥，呼吸肌麻痹新生兒2.6mmol/L血清鉀成人7.5mmol/L嚴(yán)重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹新生兒6.5mmol/L血鈣1.5mmol/L低血鈣性手足搐搦血鈣3.5mmol/L甲狀旁腺危象29十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)（一）檢驗科危急值項目檢驗項目危急值危險性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀成腎功能指標(biāo)血肌酐650mol/l 急性腎功能衰竭血尿素36mmol/L 急性腎衰胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶 1000U/L 可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺癌糖代謝指標(biāo)血糖成人2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷新生兒1.7mmol/L血糖成人30mmol/L高血糖性昏

13、迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒新生兒16.6mmol/L30十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)腎功能指標(biāo)血肌酐650mol/l 急性腎功能衰竭血尿素十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)培訓(xùn)課件（二）放射科（含CT及MRI）危急值項目1.腦出血2.大面積腦梗死3.主動脈夾層動脈瘤4.肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂7.脾破裂8.消化道穿孔32十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)（二）放射科（含CT及MRI）危急值項目1.腦出血32十八項（三）超聲科危急值項目1.主動脈夾層動脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液7.腹腔大量積液33十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)（三）超聲科危急值

14、項目1.主動脈夾層動脈瘤33十八項醫(yī)療核心（四）心電圖危急值項目1.急性心肌梗死（含超急性期）2.多源室性心動過速3.雙向性實行心動過速4.扭轉(zhuǎn)型實行心動過速5.心室撲動6.心室顫動7.R-R間距大于3秒以上8.高血鉀合并室性心律失常34十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)（四）心電圖危急值項目1.急性心肌梗死（含超急性期）34十八危急值報告流程1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危機(jī)值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄。2、臨床科室接到“危機(jī)值

15、”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善危急值結(jié)果登記表登記，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機(jī)值檢查報告結(jié)果和診治措施。35十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危急值報告流程1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”36十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)36十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)37十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)37十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報

16、告單上注明“已復(fù)查”。4、“危機(jī)值”報告與接收均 遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。38十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患危急值登記表要及時填上去（這次飛行檢查是去檢驗科，根據(jù)登記表，檢查人員把病人信息記下來，再去臨床科室對科室登記表，然后還去對醫(yī)囑、病程記錄）；醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個人核對簽字，如果是下班時間，要值班人員簽名2次，第二次后面寫（再次核對） 39十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)危急值登記表要及時填上去（這次飛行檢查是去檢驗科，根據(jù)登記表病歷管理制度1740十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病歷管理制度1740十八項醫(yī)療核心制度檢

17、查要點(diǎn)病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時限要求41十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。時限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前

18、書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范42十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范4入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范43十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)入院記錄常見缺陷病歷書寫規(guī)范43十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）單項缺陷為乙級，如有兩項則定為丙級歸檔病案缺病歷 44十八項醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)一票否決為“丙級病歷”的項目：歸檔病案缺病歷 44十八一票否決為“乙級病歷”的項目：首頁：3項未填寫（自然缺項除外）、傳染病漏報