中醫(yī)住院病人病情評價表

1、住院病人病情評估表科室床號住院號姓名性別 年齡職業(yè)民族.初步診斷入院時間般 資入院方式：步行輪椅平車 背入第次入院料病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧病情簡介：一、四診檢查：體格檢查：TPRBP體重基（一）望診本 情望診:有神萎靡倦怠煩躁 嗜睡昏迷 恍惚 譫妄其他況面色:口如常口紅潤口兩顴潮紅口胱白口蒼白口萎黃口晦暗口青紫口無光澤評口其他估形態(tài):正?？诓铰钠D難口步履蹣跚口半身不遂口蜷臥 口不得平臥 口其他形體:正常肥胖口消瘦口其他情志:開朗口憂慮口易怒口恐懼 口悲觀口思慮其他皮膚:色澤：口正?？邳S染口紅斑 口紫紺口潮紅口干燥口甲

2、錯口其他完整性:完整口丘疹口出血點口破潰口癰癤口水腫口其他呼吸:口均勻口喘息口氣短口氣息衰微 口氣粗聲重其他咳嗽:口無口有（口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳無痰口咳嗽陣作口咳甚則喘）口其他咳痰:口無 口有（痰量 口痰黃口痰白口黏稠口稀薄口不爽）口其他精選舌苔:薄白薄黃黃苔白苔膩腐白膩黃膩黑苔其他舌質(zhì):淡紅淡白紅絳青紫舌邊尖紅 齒痕裂紋胖大瘦小其他（二）聞診聲音：正常音啞失音譫語呃逆呻吟語音低微 喘息氣粗咳聲無力或重濁氣味：無 有（臭 腥臭其他 ）（三）問診寒熱：正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱其他汗：正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他感知：疼痛瘙癢麻木部位性質(zhì)發(fā)作時間口渴：不渴 口渴欲飲渴不欲飲其他聽力：正常下降

3、耳聾（左 右）視力：正常下降失明（左 右）睡眠：正常夜難入寐夜夢紛紜易醒早醒其他輔助用藥飲食：飲食正常納呆饑不欲食食后作脹多食善饑厭油膩其他大便：正常溏薄秘結(jié)柏油便便中帶血完谷不化失禁造屢其他小便：正常消長短赤渾濁尿中帶血淋漓不盡尿失禁其他經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn) 人流自然流產(chǎn)經(jīng)帶 其他（四）切診脈：正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細結(jié)代其他精選脘腹：正常脹滿痛而喜按痛而拒按其他二、辨證（一）病因外感六淫（風(fēng)寒暑濕燥火）內(nèi)傷七情（喜怒憂思悲恐驚）飲食（不節(jié)不潔）勞倦外傷其他（二）病位心肝脾肺腎小腸膽胃大腸膀胱經(jīng)絡(luò)皮毛筋骨其他（三）病性氣滯血瘀痰飲血虛陰虛氣虛陽虛其他三、基礎(chǔ)情況過敏藥物或食物：無 有：手術(shù)外傷史：無 有

4、：個人特殊嗜好：無 有：家族遺傳及傳染病史：無 有：陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無有：風(fēng)心腦血管：無有：險因呼吸系統(tǒng)：無0有：素消化系統(tǒng)：無口有:評估神經(jīng)系統(tǒng)：無仃有:其 他：無口有:精選其他不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項：診療計劃：評估等級： 口 一般口病重 口病危 處置結(jié)果： 口 收治 口轉(zhuǎn)院護理等級： 口特級護理口一級 護理 口二級 護理 口三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名精選科室 床號 姓名性別 年齡 住院號病由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是原因：情,目前情況：變化意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁昏迷 其它時評自主能力：正常

5、 全癱 截癱偏癱 其它估體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無口有：重要的輔助檢查：無 口有：特殊的陰性體征：無口有：觀察病情：及時 不及時原因危急值處理：及時 不及時原因調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時原因輸血：及時 不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳沒有溝通無法溝通 其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是 否 原因：會診：否 是會診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院精選評估等級： 一般 病重 病危評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出出院時患者情況：院“ 意識狀態(tài)：清楚 刖嗜睡 煩躁昏迷其它評自主能力：正常全癱 截癱偏癱其它估體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：護理等級：特級護理一級 護理 二級 護理 三級護理重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無有：出入院診斷：符合 不符合出院時療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn)