眼科藥理與合理使用課件

1、眼科藥物藥理及合理使用1眼科藥物藥理及合理使用1一、 眼科常用的給藥方式眼局部給藥： 眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠） 眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射 血-眼屏障：取決于藥物的脂溶性， 脂溶性高的藥物容易通透血-眼屏障， 進(jìn)入眼內(nèi)。2一、 眼科常用的給藥方式眼局部給藥：2二、滴眼劑的藥動(dòng)學(xué)及正確給藥結(jié)膜囊最大容納30l液體 淚液7-9 l 最多溶納20 l藥液 滴眼液每滴平均39 l 兩種滴眼液點(diǎn)眼的間隔：5min左右3二、滴眼劑的藥動(dòng)學(xué)及正確給藥結(jié)膜囊最大容納30l液體3滴眼間隔第二種滴眼藥使用種以上的滴眼藥時(shí)各滴眼

2、藥的滴眼需間隔分左右分分第一種滴眼藥4滴眼間隔第二種滴眼藥使用種以上的滴眼藥時(shí)分分第一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香堿濃度5一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿濃度5滴眼順序混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼藥和眼膏合用時(shí)，眼膏排斥水溶性滴眼 藥，所以眼膏要后滴。原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。6滴眼順序6滴眼劑的成分（添加劑）主成分（藥物）等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）7滴眼劑的成分（添加劑）主成分（藥物）7單劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免

3、交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過4個(gè)星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。 8單劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮 眼局部用藥的全身吸收 眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結(jié)膜囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進(jìn)入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達(dá)眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響9 眼局部用藥的全身吸藥物在淚液中丟失的高峰時(shí)間：滴藥后頭幾分鐘。 80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收 不經(jīng)過

4、首過代謝 滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量措施：滴眼后閉眼并壓淚點(diǎn)25min 增加藥物黏度10藥物在淚液中丟失的高峰時(shí)間：滴藥后頭幾分鐘。10三、眼用藥物新劑型眼用凝膠（1）生物粘附親水凝膠 （2）原位凝膠 溫度敏感型:（冷藏或室溫）下為液態(tài)，滴入眼中后由于溫 度的升高使高分子溶液 發(fā)相轉(zhuǎn)變，形成凝膠。泊洛沙姆 pH 敏感型: 利用體內(nèi)外pH 值的不同而發(fā)生相轉(zhuǎn)化，溶液在pH 值低時(shí)粘度很低，當(dāng) 及淚液接觸(pH 值為7.27.4) 后幾秒鐘內(nèi)便形成凝膠。 離子強(qiáng)度敏感型：多糖類衍生物能夠與淚液中大量的Na +、K+、Ca 2+ 等陽離子絡(luò) 合發(fā)生構(gòu)象改變，而在眼中形成凝膠 。緩釋藥物制劑 脂質(zhì)

5、體 眼植入劑11三、眼用藥物新劑型眼用凝膠11四、眼科常用藥物及合理使用散瞳劑及睫狀肌麻痹劑眼科抗感染藥（抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌藥）糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥抗變態(tài)反應(yīng)藥降眼壓藥血管收縮劑和減充血?jiǎng)┤斯I液和眼用潤滑免疫抑制劑防治白內(nèi)障藥眼用抑制新生血管藥12四、眼科常用藥物及合理使用散瞳劑及睫狀肌麻痹劑12(一)、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑1.散瞳劑：受體興奮劑 去氧腎上腺素（新福林）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴藥后30min起作用），維持時(shí)間短（持續(xù)2-3h ）。 藥理作用類似腎上腺素，但強(qiáng)度弱。 興奮瞳孔擴(kuò)大肌的受體 擴(kuò)瞳。 13(一)、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑1.散瞳劑：受體興奮劑132.睫狀肌麻

6、痹劑 阻斷M受體：松馳瞳孔括約肌，使交感神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌作用占優(yōu)勢，使瞳孔散大。抑制睫狀肌收縮，導(dǎo)致調(diào)節(jié)麻痹。 用于眼底及屈光檢查，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢查屈光。 0.5%阿托品 強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑 滴藥后立即壓迫鼻淚管 142.睫狀肌麻痹劑1415151616（二）眼科抗感染藥抗細(xì)菌藥物 喹諾酮類： （第三代）氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星 （第四代）加替沙星、莫西沙星 氨基糖苷類：妥布霉素、新霉素、慶大霉素 四環(huán)素、氯霉素、利福平抗真菌藥 那他霉素 氟康唑 兩性霉素B 伏立康唑抗病毒藥 阿昔洛韋 更昔洛韋 利巴韋林 碘苷17（二）眼科抗感染藥抗細(xì)菌藥物17抗菌藥的作用機(jī)制

7、分類抑制細(xì)胞壁合成青霉素類頭孢菌素類糖肽類影響葉酸代謝磺胺類影響細(xì)胞膜通透性多粘菌素、制霉素、兩性霉素B二氫葉酸甲酰四氫葉酸DNA抑制DNA復(fù)制：喹諾酮類mRNA核糖體505050303030抑制DNA依賴酶：利福平抑制蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類對氨苯甲酸18抗菌藥的作用機(jī)制分類抑制細(xì)胞壁合成青霉素類影響葉酸代謝磺胺類抗菌藥分類19抗菌藥分類19與全身用藥交叉價(jià)格合理眼部一線抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)療效確切安全性好20與全身用價(jià)格眼部一線抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)療效安全性20眼部細(xì)菌感染一線用藥療效確切廣譜抗菌對眼部大部分致病菌敏感無誘導(dǎo)耐藥，PAE長安全性好對角膜上皮的愈合無影響全身及局部

8、安全性好兒童安全使用經(jīng)濟(jì)合理21眼部細(xì)菌感染一線用藥療效確切21劃分一線藥物對于臨床的重要意義保證療效，減少副作用為后續(xù)治療留下余地避免藥物濫用而引起的廣泛耐藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理合理用藥22劃分一線藥物對于臨床的重要意義保證療效，減少副作用合理用目前眼科可選的抗菌滴眼劑氨基糖苷類：妥布霉素、慶大霉素、新霉素滴眼液氟喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 加替沙星滴眼液等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素眼膏等四環(huán)素類：四環(huán)素、金霉素眼膏等氯霉素類：氯霉素滴眼液利福平：利福平滴眼液23目前眼科可選的抗菌滴眼劑氨基糖苷類：妥布霉素、慶大霉素、新霉 在臨床估計(jì)是細(xì)菌性角膜炎時(shí)，開始按經(jīng)驗(yàn)選藥 大多數(shù)患者采用局部抗菌

9、藥物治療 對嚴(yán)重角膜炎，第一小時(shí)使用負(fù)荷劑量，每5-15分鐘滴眼，以后每15分鐘到1小時(shí)滴眼。對程度較輕的角膜炎，應(yīng)適當(dāng)減少用藥頻數(shù)。 對初始治療反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)調(diào)整治療方案，可根據(jù)涂片結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如果初始反應(yīng)良好，不需根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療方案。24 在臨床估計(jì)是細(xì)菌性角膜炎時(shí)，開始按經(jīng)驗(yàn)選藥242005年-2009年中山眼科中心監(jiān)測眼表常見致病菌252005年-2009年中山眼科中心監(jiān)測眼表常見致病菌25(三)、糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)通透性良好在眼科主要利用的抗炎、抗免疫作用適應(yīng)證：治療眼前段炎癥，如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等。常用的

10、糖皮質(zhì)激素滴眼液：每日24次（1）0.5%氫化可的松（2）0.1%氟米龍（氟美瞳）（3）1%潑尼松龍（百力特）（4）0.1%地塞米松（5）0.5% 氯替潑諾（露達(dá)舒）（6）0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素（典必殊,復(fù)方妥布霉素）（7）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（復(fù)方地塞米松）26(三)、糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)通透性良好26白內(nèi)障術(shù)后 糖皮質(zhì)激素眼水滴眼約2周，以降低手術(shù)炎癥反應(yīng)。炎癥消失的患者可縮短點(diǎn)藥時(shí)間。 0.5%氯替潑諾滴眼液 0.1%氟米龍滴眼液等 0.1%地塞米松滴眼液青光眼術(shù)后常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和（或） 眼膏4周左右以抑制炎癥和瘢痕化。27白內(nèi)障術(shù)后27糖皮質(zhì)激素（抑制）

11、細(xì)胞膜磷脂質(zhì)花生四烯酸 磷脂酶 環(huán)氧化酶 脂氧化酶白三烯前列腺素 血小板凝集素非甾體抗炎藥（NSAI Ds）抑制非甾體抗炎癥藥的作用機(jī)理28糖皮質(zhì)激素細(xì)胞膜磷脂質(zhì)花生四烯酸 磷脂酶 糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較 藥 物 相對效力 升高眼壓0.1%地塞米松24220.1%氟米龍 （氟美瞳）2161% 潑尼松龍（百力特）2.3100.5%氫化可的松1.0329糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較 藥 物 藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松

12、0.010.80.80.825.0030812潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較30藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽糖代謝抗炎作用等效劑量（mg主要并發(fā)

13、癥: 激素誘發(fā)青光眼(Corticosteroid-induced glaucoma）有關(guān)因素激素品種 地塞米松 潑尼松龍 氟米龍 氫化可的松 濃度：高 發(fā)生快 用藥持續(xù)時(shí)間：4 - 6周發(fā)生31主要并發(fā)癥: 激素誘發(fā)青光眼(Corticosteroid不良反應(yīng)：易引起激素性白內(nèi)障、青光眼 延長創(chuàng)傷治愈時(shí)間 誘發(fā)或加重感染 單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、 角膜潰瘍禁用。青光眼慎用。糖皮質(zhì)激素+抗感染藥物的復(fù)合制劑用于眼科手術(shù)后，減少炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染。療程不宜過長。 32不良反應(yīng)：易引起激素性白內(nèi)障、青光眼32（四）非甾體抗炎藥滴眼液（Non-Steroidal Anti-Inflamm

14、atory Drugs, NSAIDs)主要不良反應(yīng)：眼部刺激癥狀如結(jié)膜充血，燒灼感、刺痛等。 適應(yīng)癥：外眼部、前眼部的炎癥性疾患的對癥治療(眼瞼炎結(jié)膜炎角膜炎鞏膜炎鞏膜外層炎眼前段葡萄膜炎術(shù)后炎癥)。3-4次/日，滴眼。33（四）非甾體抗炎藥滴眼液（Non-Steroidal An手術(shù)外傷等刺激前列腺素（PG）在眼組織中的作用縮瞳血管通透性增強(qiáng)血管擴(kuò)張眼血液屏障受損眼壓變化釋放前列腺素炎癥黃斑水腫34手術(shù)外傷等刺激前列腺素（PG）在眼組織中的作用縮瞳血管通透一般名稱普拉洛芬雙氯芬酸酮咯酸氨丁三醇吲哚美辛分類丙酸類乙酸類乙酸類商品名稱普南撲靈 迪非 安賀拉消炎痛適應(yīng)癥適應(yīng)于外眼部以及前眼部的炎

15、癥性疾患的對癥治療。(眼瞼炎結(jié)膜炎角膜炎鞏膜炎鞏膜外層炎眼前段葡萄膜炎術(shù)后炎癥)防止在白內(nèi)障手術(shù)時(shí)發(fā)生下列癥狀:術(shù)后炎癥術(shù)中術(shù)后的合并癥季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎所致的眼部瘙癢及各種眼科手術(shù)后炎癥適用于外眼部以及前眼部的炎癥性疾患的對癥治療(眼瞼炎結(jié)膜炎鞏膜炎鞏膜外層炎術(shù)后炎癥)用法一次12滴一日4次手術(shù)后一次1滴一日3次手術(shù)前4次手術(shù)后一次1滴一日3次手術(shù)后一次 1滴一日3次一次12滴一日3滴保存室溫避光保存室溫,避光保存室溫避光保存于1525度室溫保存副作用 刺激感， 燒灼感刺激感,燒灼感明顯眼科使用的NSAIDs35一般名稱普拉洛芬雙氯芬酸酮咯酸氨丁三醇吲哚美辛分類丙酸類乙酸（五）、抗過敏藥 肥

16、大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 組胺H1受體拮抗劑 拮抗組胺,穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 36（五）、抗過敏藥36抗過敏藥的作用機(jī)理37抗過敏藥的作用機(jī)理37抗過敏藥分類及作用機(jī)理藥物分類 作用機(jī)制 主要品種及用途過敏反應(yīng)介質(zhì)阻釋劑 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)的釋放。 色甘酸鈉 、酮替芬 、洛度沙胺 （阿樂邁）滴眼，每日4次。 吡嘧司特鉀 （ 研立雙 ）滴眼，每日2次。 適用于過敏性結(jié)膜炎，春季卡他性結(jié)膜炎。組胺H1受體阻斷藥選擇性組胺H1受體拮抗劑 ，阻止受體與組胺相結(jié)合，緩解過敏引起的眼癢及紅腫。依美斯汀 （埃美丁）、氮卓斯汀 、依匹斯汀 滴眼，每日2次。 用于緩解過敏性結(jié)膜炎的體征和癥狀肥大細(xì)胞

17、穩(wěn)定劑+組胺H1受體拮抗劑 穩(wěn)定肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，阻斷組胺H1受體奧洛他定 （ 帕坦洛）滴眼，每日2次。 用于治療過敏性結(jié)膜炎。38抗過敏藥分類及作用機(jī)理藥物分類 作用機(jī)制 主要品種及用途過敏（六）、降眼壓藥不同種類降眼壓藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的毒、副作用患者的依從性治療費(fèi)用39（六）、降眼壓藥不同種類降眼壓藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)394040降眼壓藥及其作用機(jī)制藥物分類 作用機(jī)制 主要品種 局部用縮瞳藥 通過縮瞳促進(jìn)房水流出 毛果蕓香堿、卡巴膽堿 局部用腎上腺素受體阻滯劑 減少睫狀體的房水生成 噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾左布諾洛爾和美替洛爾 局部用腎上腺素受體激動(dòng)劑 促進(jìn)房水流出和減少房水

18、生成 腎上腺素、地匹福林、溴莫尼定 、阿可樂定口服碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 多佐胺、布林佐胺 局部用前列腺素衍生物 通過影響葡萄膜鞏膜通道促進(jìn)房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素41降眼壓藥及其作用機(jī)制藥物分類 作用機(jī)制 主要品種 局部用縮瞳1.前列腺素衍生物拉坦前列腺素 （Latanoprost，Xalatan，適利達(dá)）貝美前列素 （Bimatoprost, Lumigan，盧美根）2005年曲伏前列素(Travoprost,Travatan 蘇為坦)2006年拉坦前列腺素+噻嗎洛爾（適利加）2009年曲伏前列素+噻嗎洛爾房水流

19、出率，每晚滴眼1次，降低眼壓大約 30%24小時(shí)眼壓曲線相對平穩(wěn) (晝夜)， 即24h平穩(wěn)降眼壓白天和夜晚都能降低眼壓全身耐受性好 目前最有效的眼局部降眼壓藥 一線抗青光眼藥421.前列腺素衍生物拉坦前列腺素 （Latanoprost，X前列腺素衍生物推薦晚間點(diǎn)滴的理由？幾小時(shí)達(dá)到高峰值?滴眼后3-4h產(chǎn)生降眼壓作用，8-12h達(dá)到高峰值。降眼壓效果能維持24h，即白天和夜晚降眼壓療效不一致，而-受體阻滯劑(如噻嗎心安)夜晚降眼壓效果不好。一般情況晚間眼壓波動(dòng)較小，早上6h波動(dòng)最大。晚上使用，起效慢，打開通道,起效及生理高峰一致。傍晚點(diǎn)用較早上點(diǎn)用好，降眼壓作用明顯。43前列腺素衍生物推薦晚間

20、點(diǎn)滴的理由？幾小時(shí)達(dá)到高峰值?滴眼后2.受體阻斷劑非選擇性受體阻斷劑 噻嗎洛爾卡替洛爾（美開朗）左布諾洛爾（貝他根）美替洛爾選擇性受體阻斷劑倍他洛爾（貝特舒） 一日12次 短期脫逸：90%病例開始用藥作用明顯，眼壓下降40%或更多，但幾天或 幾周后作用降低，眼壓緩慢上升。 用藥3周的眼壓值，可作為長期眼壓控制的預(yù)期指標(biāo)。 長期飄移：10%20%用藥數(shù)月至一年后，藥效降低。442.受體阻斷劑非選擇性受體阻斷劑 443.碳酸酐酶抑制劑（磺胺類衍生物）乙酰唑胺片、醋甲唑胺片 全身副作用大 不宜長期服用來維持眼壓 手術(shù)前短期使用 常及碳酸氫鈉合用減少不良反應(yīng)多佐胺、布林佐胺滴眼液（Brinzolami

21、de,Azopt，派立明） 可減少房水的生成453.碳酸酐酶抑制劑（磺胺類衍生物）乙酰唑胺片、醋甲唑胺片4作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。也可減輕因煙霧等引起的眼部刺激癥狀和眼癢。 麻黃堿去氧腎上腺素（新福林）(3)主要成份含萘甲唑啉的制劑： 復(fù)方萘甲唑啉 （萘甲唑啉 、苯海拉明） 那素達(dá) (萘甲唑啉-非尼拉敏 ) 新樂敦(維生素B6、甘草酸二鉀、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等 )(4)羥甲唑啉 ( 迪立托, 歐斯林）。（七）、收縮劑和減充血管劑46作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。也可減輕因煙霧等引（八）、人工淚液和眼用潤滑劑 人工淚液：是一種模仿人體淚液，提高眼表濕度和潤滑作用，消除眼部不適，改善干眼癥的癥狀，是目前治療干眼最重要的方法。 人工淚液作用：粘度高，保濕性能好 促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)注意：人工淚液并不是滴的次數(shù)越多越好過頻滴用眼藥會(huì)將正常的淚膜完全沖走，加快淚液的蒸發(fā)一天滴用最好不要超過6次47（八）、人工淚液和眼用潤滑劑 人工淚液：是一種模