骨外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（腰椎穿刺術(shù)后硬脊膜外膿腫診治病例分析）

1、 骨外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日腰椎穿刺術(shù)后硬脊膜外膿腫診治病例分析1.病例資料35歲男性，哈薩克族，因外傷后頭痛、頭暈3d于2018年12月15日急診入院。3d前，下樓梯時不慎摔傷，當(dāng)即意識喪失，5min后清醒，隨后感頭痛劇烈伴頭暈、嘔吐，無煩躁、四肢抽搐、活動障礙、大小便失禁等表現(xiàn)，當(dāng)時立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷，給予補液、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)煩躁、言語錯亂等癥狀，遂轉(zhuǎn)入我院。入院復(fù)查頭顱CT示出血未見增多。入院體格檢查：

2、神志嗜睡，精神煩躁，言語錯亂；雙眼青紫，左眼結(jié)膜水腫，瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼球活動自如，視力正常，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。入院頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳葉、右側(cè)額葉散在出血點，考慮腦挫裂傷。2018年12月16、19、21、24日分別行腰椎穿刺術(shù)釋放適量血性腦脊液，以減輕頭痛癥狀，加速病情恢復(fù)。四次腰椎穿刺術(shù)均采取同一體位、同一椎間隙（腰34），均由同一術(shù)者操作（嚴(yán)格無菌操作），每次釋放腦脊液約20ml，均留取適量標(biāo)本行腦脊液常規(guī)+生化檢查。前三次腦脊液顏色為血性，最后一次為淡黃色，四次腰椎穿刺術(shù)后頭痛頭暈癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但仍存在言語錯亂等癥狀，高壓氧治療5d后好轉(zhuǎn)。

3、2018年12月31開始出現(xiàn)腰背部疼痛，逐漸加重，疼痛放射至雙側(cè)大腿，腰椎MRI示腰骶部軟組織損傷，并腰3/4椎體水平占位灶，考慮硬脊膜外膿腫。2019年1月3日在全麻下急診行腰35椎體水平硬脊膜外膿腫切除術(shù)，術(shù)中可見腰部組織水腫明顯，咬骨鉗咬除腰34棘突后見硬脊膜外白色膿性液體溢出，用過氧化氫、慶大霉素及阿米卡星反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。術(shù)后復(fù)查腰骶部MRI未見膿腫殘留，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，給予補液、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2019年1月13日病情好轉(zhuǎn)出院，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2.討論腰椎穿刺術(shù)后并發(fā)癥較多，SEA較為罕見，好發(fā)于3060歲病人，男女比例為1:0.56。最常見的危險因素是糖尿

4、病，其次是創(chuàng)傷、靜脈吸毒和酗酒。5.5%的SEA與硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛有關(guān)，皮膚膿腫和癤是最常見的感染源。71%的SEA以背痛為首發(fā)癥狀，66%為發(fā)熱癥狀。SEA是一種嚴(yán)重的、化膿性的硬脊膜外腔感染，革蘭氏陽性金黃色葡萄球菌是其最常見的病原體，約占革蘭陽性菌的2/3，常需緊急的神經(jīng)外科干預(yù)，以避免永久性的神經(jīng)功能缺損。SEA的形成可能主要通過三種途徑：血行播散；臨近感染灶直接蔓延；醫(yī)源性傳播。MRI具有很高的診斷準(zhǔn)確率，是診斷SEA的首選方法。治療方法首選手術(shù)清除膿腫聯(lián)合長期有效抗生素治療。本文病例為年輕男性，有明確酗酒、外傷史，是否存在皮膚癤尚不明確，但治療期間進(jìn)行四次腰椎穿刺術(shù)，而且均由同一間

5、隙進(jìn)行，外加術(shù)中所見及術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，可以明確此次SEA與醫(yī)源性感染有關(guān)，分析其原因可能有以下幾點：第一，穿刺部位可能存在癤等皮膚感染，而未被外科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)，操作時將感染灶帶進(jìn)肌肉深部及椎間隙等處，形成膿腫，因此，腰椎穿刺術(shù)前務(wù)必仔細(xì)體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)腰椎穿刺術(shù)禁忌癥，減少術(shù)后并發(fā)癥；第二，本文病例為年輕男性，有明確酗酒、外傷史，增加了SEA發(fā)病風(fēng)險；第三，四次腰椎穿刺術(shù)均由同一椎間隙進(jìn)行，此操作增加了穿刺隧道面積，為細(xì)菌等異物進(jìn)入深層組織進(jìn)而形成膿腫提供了有利條件；第四，最重要的是，外科醫(yī)生在進(jìn)行任何操作前務(wù)必按“七步洗手法”洗手，操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀念，只有這樣才能