呼吸衰竭專題知識課件

1、定義呼吸衰竭 是指由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能的嚴重障礙，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留 它是一種綜合征 標準 海平面大氣壓下（760mmHg） (PaO2)6.67kPa(50mmHg)注意受年齡因素影響 PaO 2=102-0.33年齡)0.133kPa呼吸衰竭專題知識10/5/20221定義呼吸衰竭呼吸衰竭專題知識10/2/20221病 因呼吸道阻塞性病變 氣管支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調，發(fā)生缺O(jiān) 2和（或）CO 2潴留肺組織病變 肺炎，嚴重肺結核，彌漫性肺纖維化等，導致有效彌散面積減少，肺內病理

2、性分流增加，造成機體缺O(jiān) 2 肺血管病變 肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血流比例失調，導致缺O(jiān) 2 胸廓與胸膜病變 胸廓外傷，畸形，手術創(chuàng)傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運動和肺臟擴張，導致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能 神經肌肉疾病 腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發(fā)性神經根炎等中樞或周圍神經疾病，重癥肌無力，進行性肌營養(yǎng)不良，呼吸肌疲勞等均可導致通氣不足，發(fā)生缺O(jiān) 2和（或）CO 2潴留呼吸衰竭專題知識10/5/20222病 因呼吸道阻塞性病變 呼吸衰竭專題知識10/2/呼吸衰竭的分類按病程分類急性 原無呼吸系統(tǒng)疾病, 突然發(fā)生，常會危及患者生命慢性 常在

3、慢性呼吸病的基礎上發(fā)生了呼吸衰竭按動脈血氣改變分類型 僅有缺O(jiān) 2而無CO 2 潴留，多見于換氣功能障礙型 缺O(jiān) 2伴CO 2 潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭 由于呼吸驅動不足或呼吸運動受限引起肺衰竭 由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致呼吸衰竭專題知識10/5/20223呼吸衰竭的分類按病程分類呼吸衰竭專題知識10/2/20223第一部分 慢性呼吸衰竭病因 以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結核，晚期支氣管哮喘，間質性肺疾病，重癥肌無力和呼吸肌疲勞等呼吸衰竭專題知識10/5/20224第一部分 慢性呼吸衰竭病因呼吸衰竭專題知識10/2/發(fā) 病 機 制肺

4、泡通氣不足 導致缺O(jiān) 2和CO 2潴留。從PaCO 2方程式可以看出它與肺泡通氣的關系： VCO2 PaCO 20.863 VAVCO2為每分鐘CO2產生量，VA為每分鐘肺泡通氣量，0.863為換算系數(shù)若VCO2是常數(shù)，VA與PaCO 2呈反比關系通氣血流（VQ）比例失調 正常人通氣為4Lmin；肺血流量為5Lmin，其比例為0.8。VQ0.8表明病變部位通氣正常而缺少血流，稱為“無效腔通氣”或“死腔通氣”；VQ0.8表明血流正常，而通氣不足，形成“分流效應”呼吸衰竭專題知識10/5/20225發(fā) 病 機 制肺泡通氣不足 呼吸衰竭專題知識10/2/20發(fā) 病 機 制肺內動-靜脈分流增加 正常情

5、況下肺內右至左分流僅占5%，稱為生理性分流。分流量30%，吸氧也不能明顯提高PaO2彌散功能障礙 正常呼吸膜厚度0.7m 使用彌散公式表示： dA（P1P2） D（彌散量）= T1.呼吸膜面積（A）；2.呼吸膜厚度（T）；3.氣體的彌散系數(shù)（d）.肺泡與毛細血管內氣體的分壓差（P1P2）呼吸衰竭專題知識10/5/20226發(fā) 病 機 制肺內動-靜脈分流增加 呼吸衰竭專題知識10/發(fā) 病 機 制氧耗量增加 正常人氧耗量為250ml/min（氧供：氧需=4：1） 氧供需比例失調，氧分壓下降呼吸肌疲勞 營養(yǎng)不良 膈肌菲薄呼吸衰竭專題知識10/5/20227發(fā) 病 機 制氧耗量增加 呼吸衰竭專題知識1

6、0/2/2022病 理 生 理 主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留及酸中毒對機體的損害對中樞神經的影響 對缺O(jiān)2敏感，突然中斷供O2 20秒即可出現(xiàn)抽搐昏迷。如果逐漸缺O(jiān)2，輕度表現(xiàn)為注意力不集中，定向力障礙；當PaO2低于30mmHg時，可出現(xiàn)神智喪失輕度CO2增加表現(xiàn)為失眠，興奮，煩躁不安。大于10.7Kpa（80mmHg）時，皮質下層受到抑制，患者可由嗜睡轉入昏迷，稱為CO2麻醉缺O(jiān)2和CO2潴留均可使腦血管擴張，血流阻力減少，血流量增加。嚴重的缺O(jiān)2和CO2潴留可增加腦血管通透性，造成腦細胞間質和腦細胞內水腫呼吸衰竭專題知識10/5/20228病 理 生 理 主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留及酸

7、中毒對機體病 理 生 理對心臟，循環(huán)的影響 缺O(jiān)2和CO2潴留均可使肺小動脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，導致肺動脈高壓和右心負荷加重，最終形成慢性肺原性心臟病對呼吸的影響 當氧濃度降至16%，PaO28.0 kPa 時，通氣開始增加。如吸入5%的CO2,可使通氣量增加34倍。但吸入CO2濃度12%時，通氣量不再增加，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)呼吸衰竭專題知識10/5/20229病 理 生 理對心臟，循環(huán)的影響 呼吸衰竭專題知識10/2病 理 生 理對肝、腎和血液系統(tǒng)的影響 缺O(jiān)2可直接或間接損害肝細胞，使ALT上升，但隨著缺O(jiān)2的糾正，肝功能可逐漸恢復正常當PaO25.3kPa（40mmHg）時，腎血流量

8、減少，腎功能受到抑制組織氧分壓降低可促使紅細胞生成素產生增加，引起繼發(fā)性紅細胞增多，增加了血液粘稠度，當紅細胞容積55%時，可明顯加重肺循環(huán)阻力，加重右心負擔呼吸衰竭專題知識10/5/202210病 理 生 理對肝、腎和血液系統(tǒng)的影響 呼吸衰竭專題知識病 理 生 理對酸堿平衡和電解質的影響 嚴重缺O(jiān)2可抑制細胞能量代謝的中間過程，這不但降低能量產生的效率，而且產生了大量的乳酸和有機磷積蓄，引起代謝性酸中毒 另外根據(jù)Henderson-Hassalbach(簡稱HH公式) pH=pK+log HCO-3 0.03.PaCO2 從以上公式可以看出，pH值的變化取決于HCO-3H2CO3比值，HCO

9、-3靠腎臟調節(jié)通常需要13天，H2CO-3靠肺臟調節(jié)通常需要數(shù)小時，由于腎臟與肺臟分別對HCO-3H2CO3調節(jié)時相不相同，故使兩者比例易發(fā)生失調，如在急性呼衰時CO2潴留短時間升高可使pH迅速下降呼吸衰竭專題知識10/5/202211病 理 生 理對酸堿平衡和電解質的影響 呼吸衰竭專題知識1病理生理酸血癥對機體可產生四大危害使心肌收縮力下降，發(fā)生心力衰竭時難于糾正心肌室顫閾下降，易引起心室纖顫外周血管對心血管活性藥物敏感性下降，一旦發(fā)生休克不易糾正支氣管對支氣管解痙藥物的敏感性降低，氣道痙攣不易解除，不利于CO2從體內排出呼吸衰竭專題知識10/5/202212病理生理酸血癥對機體可產生四大危

10、害呼吸衰竭專題知識10/2/病理生理堿中毒對機體的危害 氧解離曲線左移，使血紅蛋白在組織內不易釋放氧，故加重組織缺氧呼吸衰竭專題知識10/5/202213病理生理堿中毒對機體的危害呼吸衰竭專題知識10/2/2022臨 床 表 現(xiàn)呼吸困難 呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或不規(guī)則呼吸，并發(fā)肺性腦病時可出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸，嚴重者可有間歇及抽泣樣呼吸 發(fā)紺 是缺02的典型表現(xiàn)精神神經癥狀 急性較慢性明顯 急性：精神錯亂，狂燥，昏迷，抽搐 慢性：表情淡漠，反應遲鈍及定向力障礙呼吸衰竭專題知識10/5/202214臨 床 表 現(xiàn)呼吸困難 呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或臨 床 表 現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀 外周

11、淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O(jiān)2和CO2潴留可導致肺循環(huán)阻力增加，右心室后負荷加重，伴有右心衰竭和大循環(huán)淤血的體征消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重的呼衰可影響肝、腎功能。患者可出現(xiàn)ALT和BUN的增高，由于缺O(jiān)2和CO2潴留導致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應激性潰瘍呼吸衰竭專題知識10/5/202215臨 床 表 現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀 外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎病病史，臨床表現(xiàn)，結合體征，動脈血氣分析檢查的結果，可確定診斷當呼衰伴有精神神經癥狀時，應與腦血管意外，嚴重的電解質紊亂和感染中毒性腦病等相鑒別呼吸衰竭專

12、題知識10/5/202216診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎病病史，臨床表現(xiàn)，結合體征，動脈治 療 呼衰的處理原則 保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎疾病及誘因。建立通暢氣道 改善通氣功能 保持呼吸道通暢，清理口腔，防止胃內返流物返入氣管，翻身拍背，濕化痰液。伴有支氣管痙攣者，可使用2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑、茶堿等，必要時可口服潑尼松龍3040mg日，連續(xù)1014天，也可靜脈應用。嚴重排痰困難者，及時考慮用纖維支氣管鏡吸痰。呼吸衰竭專題知識10/5/202217治 療 呼衰的處理原則 保持呼吸道通暢，改善和治 療氧療 根據(jù)氧濃度（

13、FiO2）可將氧療分成兩類非控制性吸氧 多用于無通氣功能障礙者。一般可吸入較高濃度的氧（35%50%），甚至高濃度氧（50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上 但要注意防止氧中毒?？刂菩匝醑?嚴格控制FiO2，原則上應低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼衰緩解期長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。指征：PaO255 mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）88%，有或沒有高碳酸血癥；PaO25570 mmHg，或SaO289%，并有肺動脈高壓，心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積55%）呼吸衰竭專題知識10/5/202218治 療氧療 根據(jù)氧濃度（FiO2）

14、可將氧療分成兩類治 療增加通氣量，糾正CO2潴留 合理使用呼吸興奮劑 因臨床上其療效不一，應權衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪( alitrine)等機械通氣的應用 當經上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進一步加重，應盡早施行機械通氣 無創(chuàng)通氣 常用于感染不很嚴重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問題較為突出的患者 有創(chuàng)通氣 常用于感染嚴重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無創(chuàng)通氣失敗者呼吸衰竭專題知識10/5/202219治 療增加通氣量，糾正CO2潴留 呼吸衰竭專題知識治 療機械通氣模式

15、常用的3 種通氣模式包括輔助-控制通氣(A-CMV)，壓力支持通氣(PSV)或同步間歇強制通氣(SIMV)與PSV聯(lián)合模式（SIMVPSV)，其作用為保證潮氣量供給，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞常見并發(fā)癥 氣壓傷，低血壓，休克，醫(yī)院內感染，通氣不足，胃腸過度充氣等呼吸衰竭專題知識10/5/202220治 療機械通氣模式 常用的3 種通氣模式包括輔助治 療糾正酸堿平衡和電解質紊亂呼酸 糾正呼酸主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2，一般不給予堿性藥物，如果PH7.2時，考慮短時間內不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒（代酸）時，可慎重給予堿性藥物。呼酸并代酸 由于低氧血癥，心排血量下降和周圍循環(huán)

16、障礙，腎功能障礙使酸性代謝產物排出減少，導致代酸。治療主要針對改善肺泡通氣，嚴重代酸可給予適量補堿，按以下方式：補充5%NaCO-3正常HCO-3（mmolL）測得HCO-3 （mmolL）0.5體重（kg），使PH升至7.25左右即可。呼酸并代堿 在慢性呼酸的治療過程中，由于機械通氣以及堿劑、利尿劑和激素的不恰當應用導致代堿。代堿對機體的危害極大，應積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸。呼吸衰竭專題知識10/5/202221治 療糾正酸堿平衡和電解質紊亂呼吸衰竭專題知識10治 療抗感染治療 抗感染治療在慢性呼衰患者急性加重期治療中占有重要地位。如患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，

17、或出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞增高，肺內出現(xiàn)新的陰影，應根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴≡愋图八幬锩舾星闆r選用抗生素。臨床上常使用的抗生素的種類為內酰胺類，大環(huán)內酯類，氟喹諾酮類，糖肽類等呼吸衰竭專題知識10/5/202222治 療抗感染治療 呼吸衰竭專題知識10/2/20治 療 CAP主要以經驗治療為主 于2003年12月調查我國7座城市12家教學醫(yī)院共665例患者，非典型致病原檢測610例，結果顯示：入選病例病原體檢出率53.11%，其中單獨細菌感染為20.65%，單獨非典型病原體感染為20.98%，混合感染為11.48%肺炎支原體是最常見的病原體，其次為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌呼吸衰竭專題知識10/5/20222

18、3治 療 CAP主要以經驗治療為主呼吸衰竭專題知識1治 療 常見病原體病原體 株數(shù)(%)肺炎支原體 126(20.66)肺炎鏈球菌 63(10.33)流感嗜血桿菌 56(9.18)肺炎衣原體 40(6.56)肺炎克雷白桿菌 37(6.07)嗜肺軍團菌 31(5.08)金黃色葡萄球菌 23(3.77)大腸桿菌 10(1.64)卡他莫拉菌 8(1.31)綠膿桿菌 6(0.98)呼吸衰竭專題知識10/5/202224治 療 治 療研究結論非典型病原體，尤其是肺炎支原體感染占重要地位肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為CAP最常見的致病菌非典型病原體和細菌的混合感染多見（32%），提示在治療CAP時應選擇能夠

19、同時覆蓋主要致病菌及非典型病原體的藥物肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素耐藥率高，新氟喹諾酮類藥物同時覆蓋CAP常見致病菌及非典型病原體，活性較強，可做為治療CAP理想的選擇呼吸衰竭專題知識10/5/202225治 療研究結論呼吸衰竭專題知識10/2/20222治 療根據(jù)病原學不同，抗生素應用種類也有所不同，分為CAP和HAP兩方面簡述如下CAP抗生素應用原則： 二代頭孢 喹諾酮類 三代頭孢（頭孢曲松） 大環(huán)內酯類 可單獨或聯(lián)合應用呼吸衰竭專題知識10/5/202226治 療根據(jù)病原學不同，抗生素應用種類也有所不同，分治 療附：大環(huán)內酯類藥物應用進展殺菌藥物：非典型病原菌感染抗生物被膜作用抗炎和免疫

20、調節(jié)作用抗胃食管反流作用呼吸衰竭專題知識10/5/202227治 療附：大環(huán)內酯類藥物應用進展呼吸衰竭專題知識1呼吸衰竭專題知識10/5/202228呼吸衰竭專題知識10/2/202228呼吸衰竭專題知識10/5/202229呼吸衰竭專題知識10/2/202229呼吸衰竭專題知識10/5/202230呼吸衰竭專題知識10/2/202230呼吸衰竭專題知識10/5/202231呼吸衰竭專題知識10/2/202231呼吸衰竭專題知識10/5/202232呼吸衰竭專題知識10/2/202232呼吸衰竭專題知識10/5/202233呼吸衰竭專題知識10/2/202233治 療HAP/HCAP抗生素應用

21、原則三代頭孢喹諾酮類內酰胺類+酶抑制劑碳青霉烯類氨基糖甙類糖肽類:萬古霉素呼吸衰竭專題知識10/5/202234治 療HAP/HCAP抗生素應用原則呼吸衰竭專題知治 療 對于抗生素的應用，目前有幾個觀點ESBL酶現(xiàn)有200多種，大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等經常產生ESBLs，破壞三代頭孢，使抗菌素治療失效，故應避免應用。應使用加酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素治療腸桿菌屬如產氣桿菌、陰溝桿菌等，經常產生AMPC酶，破壞三代頭孢及加酶抑制劑的抗菌藥物，故應避免應用?？墒褂盟拇^孢（馬斯平）或碳青霉烯類抗生素呼吸衰竭專題知識10/5/202235治 療 對于抗生素的應用，目前有幾個觀點呼吸衰治 療嗜麥芽寡

22、食單胞菌經常產生金屬酶，破壞碳青霉烯類抗生素結構，故也應避免應用。應使用加酶抑制劑的抗生素、新喹諾酮類或氨基糖甙類如多次痰培養(yǎng)示MRSA或MRSE感染，應使用萬古霉素和去甲萬古霉素治療呼吸衰竭專題知識10/5/202236治 療嗜麥芽寡食單胞菌經常產生金屬酶，破壞碳青霉烯治 療營養(yǎng)支持呼衰患者常常因攝入熱量不足，加之感染，發(fā)熱，呼吸肌疲勞等呼吸功耗增加，使機體代謝長時間處于負平衡，故在治療過程中應常規(guī)給患者鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，碳水化合物補充過多會造成C02排出增加，呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲勞，同時應注意補充維生素和微量元素。必要時給予靜脈脂肪乳滴注等合并癥的處理 肺性腦病

23、，右心功能不全，心律失常，上消化道出血（用硫糖鋁），休克，DIC，肺血栓栓塞（常規(guī)抗凝）呼吸衰竭專題知識10/5/202237治 療營養(yǎng)支持呼吸衰竭專題知識10/2/20223第二部分 急性呼吸衰竭定義 急性呼吸衰竭是指患者原來呼吸功能正常，由于各種迅速發(fā)展的病變或突發(fā)原因，如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創(chuàng)傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經中樞和神經肌肉疾患，抑制呼吸，在短時間內出現(xiàn)嚴重氣體交換障礙，產生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機體來不及代償，如不能及時診斷和盡早有效地予以搶救，常危及生命呼吸衰竭專題知識10/5/202238第二部分 急性呼吸衰竭定義

24、呼吸衰竭專題知識10/2/2病 因中樞神經系統(tǒng)疾患周圍神經傳導系統(tǒng)及呼吸肌疾患胸廓疾病呼吸道疾患肺血管疾患肺組織病變溺水，電擊。安眠藥中毒，吸入有毒氣體呼吸衰竭專題知識10/5/202239病 因中樞神經系統(tǒng)疾患呼吸衰竭專題知識10/2/202239治 療 急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，常常是現(xiàn)場復蘇搶救，重點在糾正嚴重缺氧、C02潴留和酸中毒，同時，積極尋找急性呼衰的病因，有效地保護重要器官，特別是中樞神經、心、腎功能則是搶救成功的關鍵呼吸衰竭專題知識10/5/202240治 療 急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，常常是現(xiàn)場復蘇搶救， 肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(acute l

25、ung injury/ acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS)是指由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。多發(fā)生于原心肺功能正常的患者。ALI和ARDS具有相同的病理生理學改變，嚴重的ALI被定義為ARDS病因和發(fā)病機制 尚未闡明在導致直接肺損傷的原因中，國外報道胃內容物吸入為首位，而國內以重癥肺部感染為主要原因呼吸衰竭專題知識10/5/202241 肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘病 因 容易引起ALI/ARDS的危險因素 直接因素 間接因素 反流誤吸 全身性感染綜合征 肺炎 嚴重非胸部外傷 溺水

26、心肺復蘇時大量輸液 吸人毒物 體外循環(huán) 肺挫傷 急性胰腺炎 長時間吸入純氧 燒傷、尿毒癥 放射 其他，如藥物、休克等呼吸衰竭專題知識10/5/202242病 因 容易引起ALI/ARDS的危險因素呼吸發(fā) 病 機 制在早期(ALl)階段是全身性炎癥反應（Systemic inflammatory response syndrom， SIRS）過程的一部分病理基礎是急性肺損傷（ALI）ARDS是ALI最嚴重的階段?？梢l(fā)或合并多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrom ，MODS）多系統(tǒng)器官功能衰竭（Multisystem and organ fai

27、lure，MSOF）呼吸衰竭專題知識10/5/202243發(fā) 病 機 制在早期(ALl)階段是全身性炎癥反應（Syst發(fā) 病 機 制多種炎性細胞和細胞因子構成細胞網(wǎng)絡和細胞因子網(wǎng)絡學說主要參與的細胞有中性粒細胞、巨噬細胞（肺泡、肺血管和肺間質）和肺泡上皮細胞、血管內皮細胞等，其中PMN和肺內巨噬細胞在損傷中起關鍵作用促炎細胞因子（TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN-1）與抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-13、IL-17等）的失衡可發(fā)生SIRS，導致器官或組織損傷多種蛋白酶（彈性、膠原、組織）、氧自由基、白三烯和前列腺素也參與了肺損傷的過程細胞激活的信號途徑、細胞凋亡和

28、核因子-等是目前的研究熱點呼吸衰竭專題知識10/5/202244發(fā) 病 機 制多種炎性細胞和細胞因子構成細胞網(wǎng)絡和細胞因子網(wǎng)病 理病理過程可分成滲出期、增生期和纖維化期。在滲出期ARDS的肺臟呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，稱為“濕肺”。鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓。3天可見透明膜形成。13周過渡到增生期和纖維化期。34周后ARDS患者肺泡膈和氣腔壁廣泛增厚。肺血管床發(fā)生廣泛纖維增厚，動脈變形扭曲。肺臟結構毀損性改變，通氣血流比例的失調、免疫調節(jié)能力下降易合并肺部感染呼吸衰竭專題知識10/5/202245病 理病理過程可分成滲出期、增生期和纖維化期。在滲出期AR病理生理肺毛細血管內皮細胞和肺泡上

29、皮細胞的受損，肺泡-毛細血管屏障通透性增加，引起肺間質和肺泡水腫，肺表面活性物質減少，導致小氣道閉陷、肺泡萎陷不張由于肺泡萎陷不張和功能殘氣量（FRC）減少，有效參與氣體交換的肺泡面積減少，從而導致嚴重的通氣/血流比例失調和肺內動靜脈樣分流增加，肺順應性降低，常常只有正常肺的1/4-1/3 上述因素綜合作用引起彌散障礙和肺內分流，造成嚴重的低氧血癥和呼吸窘迫呼吸衰竭專題知識10/5/202246病理生理肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞的受損，肺泡-毛細血急性呼吸窘迫綜合征基本病理生理示意圖肺泡毛細血管內皮損傷，通透性增加肺水腫肺泡萎陷廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙II型肺泡上皮細胞損傷表面活性物質缺失

30、透明膜形成，氧彌散障礙通氣/血流比例失調肺不張、肺內分流增加肺順應性下降功能殘氣量減少氧耗對氧輸送的病理性依賴，形成MODS呼吸窘迫低氧血癥呼吸衰竭專題知識10/5/202247急性呼吸窘迫綜合征基本病理生理示意圖肺泡毛細血管內皮損傷，臨 床 表 現(xiàn)癥狀 呼吸頻數(shù)、突發(fā)性進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。呼吸窘迫的特點是感胸廓緊束，吸氣費力，常規(guī)吸氧呼吸困難難以改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋體征 早期可聞雙肺少量細濕羅音；隨病情的進展，出現(xiàn)吸氣“三凹征”，唇甲發(fā)紺，后期多可聞及雙肺水泡音，有的可合并胸腔積液呼吸衰竭專題知識10/

31、5/202248臨 床 表 現(xiàn)癥狀 呼吸頻數(shù)、突發(fā)性進行性呼吸窘迫、實驗室檢查X線胸片 早期表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，重者可見小片狀模糊影。繼之出現(xiàn)斑片狀，并可見融合成大片狀浸潤陰影，甚至可因廣泛肺水腫、實變出現(xiàn)“大白肺”。后期可出現(xiàn)雙肺結節(jié)影或網(wǎng)狀影的改變。動脈血氣分析(ABG) 典型的改變?yōu)镻a02下降，PaC02下降，pH值升高，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。目前氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件。正常值為400500mmHg。急性肺損傷（ALI）時300mmHg，ARDS時200mmHg。呼吸衰竭專題知識10/5/202249實驗室檢查X線胸片 早期表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，重者可實驗室檢

32、查床邊肺功能監(jiān)測 ARDS時肺順應性降低，死腔通氣量比例(VDVT)增加血流動力學監(jiān)測 僅用于與左心衰竭鑒別有困難時。PCWP一般應16cmH20，應考慮急性左心衰竭的診斷呼吸衰竭專題知識10/5/202250實驗室檢查床邊肺功能監(jiān)測 ARDS時肺順應性降低，死腔通氣診 斷病史 存在有引起ARDS的基礎疾病(危險因素）癥狀 出現(xiàn)急性進行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分，明顯缺氧的表現(xiàn)，常規(guī)給氧方法不能緩解動脈血氣分析 明顯的低氧血癥(吸空氣時，Pa0260mmHg或Sa0290機械通氣 原則 當FiO250%時，但PaO2仍8.0Kpa，SaO2呼氣時間，較長時間吸氣使肺維持在相對高壓力和高容量狀態(tài)俯臥位通氣：通過體位的改變，改善重力依賴性區(qū)域肺的通氣血流比例，從而改善氧合功能。此外還有氣管內吹氣，部分液體通氣支持技術等呼吸衰竭專題知識10/5/202257治 療目前改善肺氧合功能常用的通氣模式呼吸衰竭專題知識10治 療維持適當?shù)囊后w平衡 多主張高滲限液的補液原則。用庫存1周以上的血時，應加用微過濾器，以