嗜酸細胞性食管炎課件

1、嗜酸細胞性食管炎嗜酸細胞性食管炎嗜酸細胞性食管炎概 念嗜酸細胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EE）是一種以嗜酸性粒細胞浸潤為主要特征的慢性食管炎癥。主要臨床表現(xiàn)為吞咽梗阻、食物嵌頓及反流樣癥狀等。診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及食管病理，并且排除可能導(dǎo)致該類臨床表現(xiàn)的其他食管及食管外疾病。治療方法亦多種多樣，包括抑酸、飲食調(diào)節(jié)、糖皮質(zhì)激素、食管擴張等，以激素治療為主。2021/4/272嗜酸細胞性食管炎嗜酸細胞性食管炎嗜酸細胞性食管炎概 念嗜酸細概 念嗜酸細胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EE）是一種以嗜酸性粒細胞浸潤為主要特征的慢性食管炎

2、癥。主要臨床表現(xiàn)為吞咽梗阻、食物嵌頓及反流樣癥狀等。診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及食管病理，并且排除可能導(dǎo)致該類臨床表現(xiàn)的其他食管及食管外疾病。治療方法亦多種多樣，包括抑酸、飲食調(diào)節(jié)、糖皮質(zhì)激素、食管擴張等，以激素治療為主。2021/4/272概 念嗜酸細胞性食管炎（eosinophilic esoph流行病學(xué)不同年齡組均可發(fā)病，青少年及兒童好發(fā)，男性多于女性；在不同種族及民族中，白人患病率相對較高；在世界各地(美國、歐洲、加拿大、日本、澳大利亞)均有發(fā)病，發(fā)達國家數(shù)量相對較高。Prasad等調(diào)查美國明尼蘇達州奧姆斯特德縣過去30年人群中的EE發(fā)病率，從1991至1995年的每100,000人的0

3、.35上升到2001至2005年的9.45。Whitney-Miller等回顧性研究顯示，發(fā)病率從1992年的0.3攀升至2004年的3.8。韓國Jung等對1609例胃鏡檢查者調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中0.4是EE患者。2021/4/273流行病學(xué)不同年齡組均可發(fā)病，青少年及兒童好發(fā)，男性多于女性；流行病學(xué)近年來，EE患病率及發(fā)病率均有所提高，多于夏末及秋季診斷，可能與空氣中的過敏原有關(guān)。在過去60年里，EE發(fā)病率的提高與內(nèi)鏡檢查數(shù)量相平行，因此，患病率的提高到底是該病的發(fā)病率的真實反映，還是更多的醫(yī)師對該病的認(rèn)識及報道有所提高，尚不明確。目前，中國尚無完善的流行病學(xué)資料。2021/4/274流行病學(xué)近年

4、來，EE患病率及發(fā)病率均有所提高，多于夏末及秋季流行病學(xué)2021/4/275流行病學(xué)2021/4/275發(fā)病機制流行病學(xué)調(diào)查顯示，70的EE患者有變態(tài)反應(yīng)性疾病，如哮喘、食物過敏、過敏性鼻炎、濕疹等，目前的觀點是多種炎癥細胞和細胞因子的共同介導(dǎo)導(dǎo)致了EE的發(fā)生。2021/4/276發(fā)病機制流行病學(xué)調(diào)查顯示，70的EE患者有變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病機制EE患者的食管黏膜有骨髓來源的嗜酸細胞(EOS)浸潤，EOS可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)參與免疫反應(yīng)。包括白三烯、血小板活化因子等，均能使食管平滑肌收縮，從而出現(xiàn)吞咽困難、進食梗阻等癥狀。EE患者中過敏原通過環(huán)氧合酶-2(Th2)介導(dǎo)白介素-13的高表達，繼發(fā)

5、引起一系列的炎癥反應(yīng)，提示Th2相關(guān)免疫反應(yīng)在EE發(fā)病中的作用?；蛉毕莸男∈竽Ｐ?，發(fā)現(xiàn)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子轉(zhuǎn)錄激活子-6、嗜酸細胞活化趨化因子-l、白介素-5等均在EE的發(fā)病機制中起作用，提示多種細胞因子參與發(fā)病。EE的發(fā)病具有家族聚集性，男性居多有明顯性別差異。提示遺傳因素可能在EE發(fā)病中具有一定的作用。2021/4/277發(fā)病機制EE患者的食管黏膜有骨髓來源的嗜酸細胞(EOS)浸潤發(fā)病機制2021/4/278發(fā)病機制2021/4/278臨床表現(xiàn)EE的臨床癥狀復(fù)雜多樣，不同年齡段的患者的臨床表現(xiàn)有所差異。嬰兒EE可表現(xiàn)為哺育困難及發(fā)育遲緩等非消化道特異性癥狀及胸痛、腹瀉等。兒童EE的表現(xiàn)多種多樣，大

6、部分患者可出現(xiàn)反流樣癥狀(燒心、反酸)、嘔吐、腹痛、吞咽困難及食物嵌頓，并且這些表現(xiàn)隨著年齡的增加而更加常見，反流樣癥狀、胸痛、腹痛較少見，成人最常見的臨床表現(xiàn)是間歇性的吞咽梗阻及食物嵌頓，有研究表明50食物嵌頓是由于EE所致。（進食梗阻）有些患者主要表現(xiàn)為腹瀉及體重減輕。2021/4/279臨床表現(xiàn)EE的臨床癥狀復(fù)雜多樣，不同年齡段的患者的臨床表現(xiàn)有臨床表現(xiàn)2021/4/2710臨床表現(xiàn)2021/4/2710并發(fā)癥常見的并發(fā)癥包括食管狹窄、繼發(fā)性胃食管反流病(GERD)、感染和食管穿孔。食管狹窄多是長期食管炎癥導(dǎo)致的纖維化，成人多見；EE引起的食管下端括約肌功能失調(diào)，導(dǎo)致繼發(fā)的酸反流，引起G

7、ERD；霉菌性感染多見于使用局部激素治療后，但也可自發(fā)于EE；由于進食梗阻，食物嵌塞引起強烈的干嘔導(dǎo)致食管自發(fā)的破裂，內(nèi)鏡診治也可導(dǎo)致醫(yī)源性穿孔。2021/4/2711并發(fā)癥常見的并發(fā)癥包括食管狹窄、繼發(fā)性胃食管反流病(GERD輔助檢查-內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)EE的主要手段，EE的內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣，主要包括：(1)黏膜水腫質(zhì)脆、紙樣黏膜和線樣縫隙；(2)白色點狀滲出或斑塊(嗜酸細胞微膿腫)；(3)同心環(huán)；(4)食管狹窄。超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)EE患者的食管縱行肌功能異常，而環(huán)形肌的收縮和對照組相比是正常的這也許可以解釋成人患者吞咽困難癥狀產(chǎn)生的原因。2021/4/2712輔助檢查-內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)E

8、E的主要手段，EE的內(nèi)鏡下Endoscopy Distal esophagus Mid esophagus2021/4/2713Endoscopy DistalLinear Furrows2021/4/2714Linear Furrows2021/4/2714Mucosal Rings2021/4/2715Mucosal Rings2021/4/2715White Exudates2021/4/2716White Exudates2021/4/2716Crepe Paper Mucosa2021/4/2717Crepe Paper Mucosa2021/4/2717輔助檢查-組織學(xué)檢查EE患者

9、的食管壁可見大量嗜酸性細胞浸潤(15個高倍鏡視野)。由于內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常者也可存在組織學(xué)異常，所以多處食管黏膜活檢能降低漏診率。同時選取食管近側(cè)段和遠側(cè)端活檢明顯增加檢出率。2021/4/2718輔助檢查-組織學(xué)檢查EE患者的食管壁可見大量嗜酸性細胞浸潤(PathologyReport: “Squamous mucosa with erosion, basal hyperplasia, increased papillae height, intercellular edema, and over 60 eosinophils per HPF. This is consistent with e

10、osinophilic esophagitis.”2021/4/2719Pathology2021/4/2719輔助檢查食管功能檢查：24 h食管測壓檢測可發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)非特異性蠕動異常、無效蠕動、高幅收縮等與吞咽困難有關(guān)。24 h pH監(jiān)測目前作為一種診斷GERD的方法。過敏原檢測：過敏原是EE發(fā)病的主要誘因，找出過敏原并避免接觸十分重要。目前，主要使用皮膚點刺實驗(SPT)來檢測IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)皮膚斑貼實驗(APT)來檢測Th2細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型型超敏反應(yīng)。2021/4/2720輔助檢查食管功能檢查：24 h食管測壓檢測可發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)診斷EE的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，美國胃腸病學(xué)

11、會2007年診治指南(1)具有食管和(或)上消化系統(tǒng)癥狀；(2)一塊或多塊食管組織中存在15個高倍鏡視野的嗜酸細胞浸潤；(3)24 h pH監(jiān)測正?；?qū)Υ髣┝縋PI治療無效從而排除GERD的可能。2021/4/2721診斷EE的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，美國胃腸病學(xué)會2007年診治EoE vs GERDEoEGERDAgeYoungerOlderGenderMFMFAtopic/Allergic+Dysphagia+Food Impaction+Peripheral Eosinophilia+-Rings, Furrows+Hiatal Hernia+Mean Eos/HPF7616Degranu

12、lation, microabscess+2021/4/2722EoE vs GERDEoEGERDAgeYoungerOl治療EE的治療目的是緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。對于治療終點存在爭議。即以癥狀完全緩解(臨床治愈)、食管嗜酸細胞浸潤消除(組織學(xué)治愈)、內(nèi)鏡正常(內(nèi)鏡治愈)哪個作為終點尚無定論。2021/4/2723治療EE的治療目的是緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。2021治療-飲食治療飲食治療主要是考慮了食物過敏在EE發(fā)病中的作用，利用皮膚點刺實驗和皮膚斑貼實驗剔除了過敏原的飲食對于癥狀的緩解十分有效，尤其是兒童患者，而對成人患者由于食譜過于廣泛，往往效果不佳。同時，營養(yǎng)師還需保

13、證患者攝人足夠的能量、液體和其他的營養(yǎng)需求。2021/4/2724治療-飲食治療飲食治療主要是考慮了食物過敏在EE發(fā)2021/治療-PPI在診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到，PPI抑酸治療無臨床病理學(xué)上緩解的食管嗜酸性粒細胞浸潤，可考慮診斷EE。對于已確診EE的患者，出現(xiàn)反流癥狀，可給予PPI緩解癥狀。目前不建議將PPI作為治療的首選藥物。2021/4/2725治療-PPI在診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到，PPI抑酸治療無臨床病理學(xué)上緩治療-激素激素能夠抑制非特異性的炎癥反應(yīng)，既往多使用口服激素治療，現(xiàn)多推薦吞咽吸入劑型的激素，如丙酸氟替卡松。多項研究顯示，F(xiàn)P具有最大的局部作用和最小的全身不良反應(yīng)，但需要長期維持治療，且對于

14、幼兒來說口感不佳、依從性差。Aceves等使用口服布地奈德治療EE幼兒，取得了良好的效果，但缺乏大規(guī)模的臨床試驗資料。2021/4/2726治療-激素激素能夠抑制非特異性的炎癥反應(yīng)，既往多使用口服激素治療-食管擴張術(shù)因為藥物和要素飲食療法不能夠逆轉(zhuǎn)黏膜下層的纖維化，對于有食管狹窄的成人患者，可采用食管擴張術(shù)治療。2021/4/2727治療-食管擴張術(shù)2021/4/2727治療-生物制劑基于細胞因子在EE發(fā)病機制中的重要作用，使其作為一個新的治療靶點。Mepolizumab(美泊利單抗)作為一種抗IL-5的單克隆抗體在臨床上使用，在11例EE成人患者治療2周后，臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理表現(xiàn)均有明顯改善，且大劑量的Mepolizumab對于人體也是安全的。其他生物制劑如抑制IL-13的CAT-354也在研究過程中。2021/4/2728治療-生物制