國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)課件

1、國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀這樣的場景我們并不陌生國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀2這樣的場景我們并不陌生國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀2中國輸液治療現(xiàn)狀-工作量大： 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶。-藥物種類繁多，治療復(fù)雜： 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等-實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療-時間標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護理質(zhì)量參差不齊-職業(yè)環(huán)境欠佳國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀3中國輸液治療現(xiàn)狀-工作量大：國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解現(xiàn)有的靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南2006201120082003

2、中國美國國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀4現(xiàn)有的靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南20062011200820032011版INS指南隨著輸液護的理的科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)的進步，臨床實踐因不斷的進行的研究而不斷的發(fā)展，而輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)為我們提供一個指導(dǎo)臨床實踐的框架。2011版輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評估了證據(jù)強度等級來支持每一項標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀52011版INS指南隨著輸液護的理的科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)的進詢證力度證據(jù)等級 證據(jù)描述薈萃分析，系統(tǒng)的文字描述2項設(shè)計良好的隨機對照實驗多項針對相同問題開展的半實驗性研究設(shè)計良好的半實驗性研究，病例對照研究，隊列研究

3、臨床文章，臨床/專業(yè)書籍共識報告，評審機構(gòu)及專業(yè)組織提出的推薦，或?qū)Ξa(chǎn)品或服務(wù)進行的廠家推薦法規(guī)具有強制執(zhí)行能力的機構(gòu)指定的條例及規(guī)范國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀6詢證力度證據(jù)等級 證據(jù)描述薈萃分析，系靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員：知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用不可變因素可變因素可變因素國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀7靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素病人：并發(fā)癥：醫(yī)護人員：不可變因靜脈輸液護理的目標(biāo)病人安全成功穿刺安全留置血管保護國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀8靜脈輸液護理的目標(biāo)病人安全成功穿刺安

4、全留置血管保護國內(nèi)外兒科靜脈輸液治療醫(yī)囑考慮操作者思想者效果減少并發(fā)癥延長留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本皮膚準(zhǔn)備穿刺點選擇實施穿刺治療方案穿刺部位評估穿刺工具選擇穿刺技巧國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀9靜脈輸液治療醫(yī)囑考慮操作者思想者效果減少并發(fā)癥皮膚準(zhǔn)備穿刺點治療方案的評估*輸液目的*輸液療程*輸液速度*溶液性質(zhì) -PH值 -滲透壓/刺激性國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀10治療方案的評估國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀10PH 值 PH值即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)-血液PH值為7.35-7.45 ph7.0為酸性，4.1為強酸性 ph9.0為強堿性-

5、超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜-ph4.1(在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內(nèi)膜刺激小)-ph8.0(使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀11PH 值 PH值即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/l）1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產(chǎn)生的對水的吸引力。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指

6、南及標(biāo)準(zhǔn)解讀12滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透滲透壓血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液 5%GNS溶液高滲溶液：340mosm/L 如：10%葡萄糖國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀13滲透壓血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液204mosm/L（使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水分過多-細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物）等滲溶液 240-340mosm/L(與血液等滲而不會造成細胞壁水分子

7、的移動)高滲溶液340mosm/L（吸取細胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀14滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液204mosm/L（使水分子向滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險 600mosm/L 中度危險 400-600mosm/L 低度危險 400mosm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值 研究證明: 滲透壓600mosm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀15滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解臨床常用藥物的滲透

8、壓/PH值藥物名稱滲透壓mosm/L阿霉素2805-Fu650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈣1190藥物名稱PH值安滅菌4.8-5.5大倫丁12.0嗎啡3.0-6.0氯化鉀4.0-8.0萬古霉素2.5-4.5國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀16臨床常用藥物的滲透壓/PH值藥物名稱滲透壓mosm/L阿霉素小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會“Baby fat”,因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易觸及液體滲出是小兒輸液最常見的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚）靜脈炎對于新生兒和嬰兒不常見，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善國內(nèi)

9、外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀17小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會國內(nèi)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)課件化療病人化療需要長期、安全的輸液周期化療的藥物多為高滲、刺激較強，對血管的損傷較大，應(yīng)從中心靜脈輸注，減少藥物對血管的傷害化療期間，交錯用藥時應(yīng)保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致管道堵塞國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀19化療病人化療需要長期、安全的輸液周期國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及穿刺部位的評估外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀20穿刺部位的評估外周靜脈：國內(nèi)外

10、兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀20合理選擇靜脈原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血流回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分鎖骨下靜脈19mm1-1.5L/分上腔靜脈20mm2-2.5L/分國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀21合理選擇靜脈原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈血管直徑流速手背及合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)量少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈

11、局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀22合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南靜脈留置針穿刺過程圖解國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀23靜脈留置針穿刺過程圖解國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀23 固定關(guān)于固定透明敷料的無張力黏貼1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞2.甘素茂高于導(dǎo)管尖端且與血管平行Y型接口朝外國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀24 固定關(guān)于固定國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀24導(dǎo)管維護金標(biāo)準(zhǔn)-ACL沖管的定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或

12、封管前封管的定義輸液結(jié)束后，通常應(yīng)用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。Assess（評估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評估導(dǎo)管功能。Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結(jié)束后。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀25導(dǎo)管維護金標(biāo)準(zhǔn)-ACL沖管的定義封管的定義Assess（評估如何進行有效的沖封管沖管的方法：推一下、停一下的脈沖方法。沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強沖管效果）封管的方法：正壓封管方法：通過相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保

13、留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應(yīng)處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動輸液器或者沖管器。2.沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?。封管液種類：等滲鹽水用量 稀釋肝素鹽水國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀26如何進行有效的沖封管沖管的方法：封管的方法：國內(nèi)外兒科靜脈輸沖管和封管2006版第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗；根據(jù)要求正壓沖管2011版總則：在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后

14、，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在輸液結(jié)束沖管后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀27沖管和封管2006版國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀27沖管和封管定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀28沖管和封管定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路國內(nèi)外兒科靜沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用的小劑量裝預(yù)充式注射器：最小劑量

15、要求：管腔內(nèi)容積的2倍； -PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml -外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀29沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用的小劑量裝預(yù)充式注射器：國內(nèi)外兒沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； -外周導(dǎo)管：生理鹽水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水 -透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生

16、理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀30沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟小結(jié)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn) -評估判斷導(dǎo)管功能是否健全； -沖洗避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全； -封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀31小結(jié)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外兒科靜靜療?？谱o士在質(zhì)控中的意義路易維爾醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜療團隊的工作職責(zé) -全院PICC的置管和隨訪（院內(nèi)和院外） -監(jiān)控全院靜療工作量和質(zhì)量 -提供靜療專業(yè)的幫助和支援 -全院