室性早搏定位診斷培訓(xùn)課件

1、根據(jù)起源部位不同而分類(lèi)室性早搏定位診斷10/6/20221根據(jù)起源部位不同而分類(lèi)室性早搏定位診斷10/2/20221根據(jù)起源部位不同而分類(lèi)：（1）、室間隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （3）、右束支性早搏 （4）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（見(jiàn)表1）室性早搏定位診斷10/6/20222根據(jù)起源部位不同而分類(lèi)：（1）、室間隔早搏 （2表1 室性早搏定位診斷: 心 電 圖 表 現(xiàn) I、 aVL I I、 III、 aVF V1 V5右室 上部 上 下 上 類(lèi)似 RB

2、BB 下部 下 下 上 類(lèi)似LBBB右束支 上 上 下 上 呈L BBB左束支 主干 上 上 上 上 呈RBBB左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH前 壁 下 下室 后 壁 上 上側(cè) 壁 上 下室間隔 與竇性QRST波形大同小異注：上：指QRS主波向上 下：指QRS主波向下室性早搏定位診斷10/6/20223表1 室性早搏定位診斷:1.起源于右心室早搏：QRS波主波方向在V5及導(dǎo)聯(lián)向上，在V1導(dǎo)聯(lián)向下，即類(lèi)似左束支傳導(dǎo)阻滯波形室性早搏定位診斷10/6/202241.起源于右心室早搏：QRS波主波方向在V5及導(dǎo)聯(lián)向上，在2.起源于左心室早搏：QR

3、S波主波方向在V1導(dǎo)聯(lián)向上，在V5及導(dǎo)聯(lián)向下，即類(lèi)似右束支傳導(dǎo)阻滯波形室性早搏定位診斷10/6/202252.起源于左心室早搏：QRS波主波方向在V1導(dǎo)聯(lián)向上，在V53.起源于間隔部的室性早搏：導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；室性早搏定位診斷10/6/202263.起源于間隔部的室性早搏：導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；室性早4.起源于心尖部的室性早搏：、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上（若起源于右心室心尖部，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下）；室性早搏定位診斷10/6/202274.起源于心尖部的室性早搏：、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向5.起源于心底部的室性早搏：、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，aVL及aVR

4、導(dǎo)聯(lián)主波向下室性早搏定位診斷10/6/202285.起源于心底部的室性早搏：、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向6.起源于心室前壁的室性早搏：V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下；室性早搏定位診斷10/6/202296.起源于心室前壁的室性早搏：V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向7.起源于心室后壁的室性期前收縮：V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上；室性早搏定位診斷10/6/2022107.起源于心室后壁的室性期前收縮：V1V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波心電圖特征、產(chǎn)生機(jī)制診斷與鑒別診斷 室性早搏定位診斷10/6/202211心電圖特征、產(chǎn)生機(jī)制診斷與鑒別診斷 室性早搏定位診斷10/一、 室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部，位置

5、越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。 室性早搏定位診斷10/6/202212一、 室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QR（一） 心電圖特征1、竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST波形、振幅及時(shí)間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時(shí)間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；薄Ｊ倚栽绮ㄎ辉\斷10/6/202213（一） 心電圖特征1、竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過(guò)一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬?/p>

6、步除極。整個(gè)心室除極程序和時(shí)間與竇性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時(shí)，下傳的QRST波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正?；钡氖倚栽绮?。室性早搏定位診斷10/6/202214（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過(guò)一小段普通心室肌之（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)專(zhuān)著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時(shí)，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同。基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過(guò)早發(fā)生的QRS之

7、前無(wú)相關(guān)的心房波。室性早搏定位診斷10/6/202215（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)專(zhuān)著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，（四）與交界性早搏鑒別診斷1、 異位 QRST波形 與竇性大致相同 與竇性相同伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2、 逆 P 多無(wú)，如有則位于QRS之后， 可有，P位于QRS之前，R-P120ms PR120ms3、 QRST 易變性 小 大4、 室性融合波 可有 少見(jiàn)室性早搏定位診斷10/6/202216（四）與交界性早搏鑒別診斷1、 異位 QRST波形 與竇（五）臨床意義室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見(jiàn)于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對(duì)心功能的影響較小

8、，即使是頻發(fā)的也多無(wú)明顯癥狀。室性早搏定位診斷10/6/202217（五）臨床意義室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110。早搏起自右束支近端者，QRS時(shí)間可小于120ms，發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時(shí)間120ms。（二）發(fā)生機(jī)制右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除

9、極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè)QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃?。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占21.54%。此型早搏可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者。室性早搏定位診斷10/6/202218二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形三、右室流出道早搏（一）心電圖特征： 室性早搏類(lèi)似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正常或右偏。II、III、aVF導(dǎo)

10、聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時(shí)間120ms。（二）發(fā)生機(jī)制 右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。室性早搏定位診斷10/6/202219三、右室流出道早搏（一）心電圖特征： 室性早搏類(lèi)似左束支（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。表3 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn) 右室肌性早搏 右束支性早搏1、I、aVL圖形 QS、Qr或rS型 R型2、II、I

11、II、aVFQRS振幅 最大 較大3、QRS時(shí)間 多140ms 多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸 正?；蛴移?正?；蜃笃ㄎ澹┡R床意義在各種類(lèi)型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見(jiàn)（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。室性早搏定位診斷10/6/202220（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。四、左束支主干早搏（一）心電圖特征 室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）或120ms（激動(dòng)起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時(shí)間差別大于40ms。（二）發(fā)生機(jī)

12、制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。室性早搏定位診斷10/6/202221四、左束支主干早搏（一）心電圖特征 室性早搏呈右束支阻滯圖（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表4。表4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn) 左束支主干性早搏 左前

13、分支性早搏 左后分支性早搏1、V1室性早搏的形態(tài) rsR rsR rsR2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài) Rs rS qRs3、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)室性 R、Rs qR rS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸 正常 110 -3090（五）臨床意義左束支主干性早搏少見(jiàn)（2.31%）。室性早搏定位診斷10/6/202222（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表4。表4 左五、左前分支性早搏（一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110。（二）發(fā)生機(jī)制左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)：一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一

14、方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動(dòng)左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110,呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見(jiàn)于正常人，也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見(jiàn)。室性早搏定位診斷10/6/202223五、左前分支性早搏（一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈六、左后分支性早搏（一）心電圖特征 1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1呈rsR型。V5、V6的S波寬鈍不增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分

15、支阻滯圖形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45以上。（二）發(fā)生機(jī)制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動(dòng)：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時(shí)間大于120ms，一般小于140ms。（四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見(jiàn)，多無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，稱(chēng)為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。室性早搏定位診斷10

16、/6/202224六、左后分支性早搏（一）心電圖特征 1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見(jiàn)于非器質(zhì)性心臟病患者。 室性早搏定位診斷10/6/202225七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極