完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位定義：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是指主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈對調(diào)位置，而左右心房心室的位置，以及心房與心室的關(guān)系都不變。2完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位定義：2完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房疾病簡介：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是新生兒期最常見的紫紺型先天性心臟病，發(fā)病率為0.20.3約占先天性心臟病總數(shù)的5%7%，居紫紺型先心病的第二位，男女患病之比為24：1?；加刑悄虿∧阁w的發(fā)病率較正常母體高達(dá)11.4倍，妊娠初期使用過激素及抗驚厥藥物的孕婦發(fā)病率較高。 糖尿病母體：正常母體11.4 : 1 3完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房疾病簡介：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是新生兒

2、期最常見的紫紺型先天性心臟病理解剖：指主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈對調(diào)位置，主動(dòng)脈瓣不像正常在肺動(dòng)脈瓣的右后而在右前，接右心室；而肺動(dòng)脈瓣在主動(dòng)脈瓣的左后，接左心室 。4完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房病理解剖：4完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房病理生理靜脈血回右房、右室后出主動(dòng)脈又到全身，而氧合血由肺靜脈回左房、左室后仍出肺動(dòng)脈進(jìn)肺，使體循環(huán)與肺循環(huán)各走各路而失去循環(huán)互交的生理原則，其間必須有房缺、室缺或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的交換血流，患嬰方能暫時(shí)存活。兩個(gè)隔絕的循環(huán)系統(tǒng)： 右心房右心室主動(dòng)脈全身體靜脈右心房； 左心房左心室肺動(dòng)脈肺肺靜脈左心房。5完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房病理生理5完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房6完全性

3、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房6完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房形態(tài)分型：一、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位并室間隔完整 青紫、缺氧嚴(yán)重。二、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損 青紫減輕、但肺血增多、易心力衰竭。三、完全性的動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄 7完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房形態(tài)分型：一、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位并室間隔完整 7完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)以呼吸困難、紫紺、進(jìn)行性心臟擴(kuò)大和早期出現(xiàn)心力衰竭為主。因病變類型不同，肺充血程度和體肺循環(huán)血液分流量多寡不同，癥狀及其出現(xiàn)時(shí)間也不同。9完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房臨床表現(xiàn)以呼吸困難、紫紺、進(jìn)行性心臟擴(kuò)大和早期出現(xiàn)心力衰竭為臨床表現(xiàn)型

4、 嬰兒出生時(shí)或數(shù)日內(nèi)即出現(xiàn)缺氧、紫紺、氣急、酸中毒和心力衰竭，可聽到收縮期噴射性雜音。常在出后數(shù)日內(nèi)死于嚴(yán)重低氧血癥。型 出現(xiàn)癥狀較遲，在出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)氣急、紫紺和充血性心力衰竭室間隔缺損巨大者體肺循環(huán)分流量多，心臟擴(kuò)大，肝臟腫大，在胸骨左下緣常有粗糙的全收縮期或噴射性收縮期雜音。型 并有肺動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)或瓣下狹窄者肺血流量減少，肺高壓和肺血管阻塞性病變延遲發(fā)生，出現(xiàn)癥狀較晚，臨床表現(xiàn)與法樂四聯(lián)癥相似，有紫紺、缺氧和酸中毒，但心力衰竭少見。型 一般在1歲以后因肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)肺血管阻塞性病變，呈現(xiàn)呼吸困難，心力衰竭和進(jìn)行性紫紺，除有收縮期雜音外，肺動(dòng)脈瓣第2音常亢進(jìn)。10完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)

5、療護(hù)理查房臨床表現(xiàn)10完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房輔助檢查胸片檢查：CT: 確定形態(tài)學(xué)心室； 確定房事連接； 判斷大動(dòng)脈的位置及起源； 觀察合并畸形。MR:確定兩大動(dòng)脈與左右心室的連接關(guān)系異常錯(cuò)位。 明確房室位置及連接關(guān)系。 判斷兩大動(dòng)脈的空間位置關(guān)系。11完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房輔助檢查胸片檢查：11完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房治療措施（一）內(nèi)科治療 新生兒一旦確診，立即應(yīng)用前列腺素E1靜脈滴注，治療劑量為0.1ug/（kgmin）若見效果，可維持24小時(shí)或數(shù)日保持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，血氧飽和度升高，紫紺減輕，另外控制心力衰竭，糾正缺氧、酸中毒，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。12完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)

6、理查房治療措施（一）內(nèi)科治療 12完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房治療措施（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證（1）生后即有嚴(yán)重紫紺、心力衰竭、不能耐受糾治性手術(shù)時(shí)，可急診行氣囊導(dǎo)管撐裂房隔術(shù)。如果手術(shù)失敗，紫紺不減輕，血氧飽和度提高不滿意和心力衰竭仍不能控制，可施行部分房間隔切除術(shù)。（2）伴室間隔缺損的大動(dòng)脈錯(cuò)位，內(nèi)科治療不能控制充血性心力衰竭，應(yīng)在生后12日施行肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)。（3）大動(dòng)脈錯(cuò)位伴肺動(dòng)脈狹窄，施行體肺動(dòng)脈分流術(shù)。（4）生存的病孩在6月1歲，則可施行糾治術(shù)。13完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房治療措施（二）手術(shù)治療13完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房并發(fā)癥及預(yù)后1.完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位常見合并ASD、VSD

7、、右心室流出道狹窄、PDA、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、左心室發(fā)育不良、冠狀動(dòng)脈起源及走行異常等畸形。未經(jīng)手術(shù)的常見死亡原因?yàn)椋盒牧λソ呒胺尾扛腥尽⑷毖?、腦出血，以及紅細(xì)胞增多而引起腦栓塞。手術(shù)后常見原因?yàn)樾牧λソ?，低排量綜合征，呼吸衰竭及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 2.預(yù)后：完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位若不伴室間隔缺損，預(yù)后不良，約8090病例死于1歲內(nèi)。未經(jīng)手術(shù)約45死于1個(gè)月內(nèi)，69死于3個(gè)月內(nèi)，75死于8個(gè)月內(nèi)，80死于1歲內(nèi)。 近幾年我國由于嬰幼兒心臟外科的開展，小兒心內(nèi)科重視對大動(dòng)脈錯(cuò)位的診斷和治療，已使嬰兒生后的存活率增高，為心臟外科施行根治術(shù)創(chuàng)造了條件。14完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房并發(fā)癥及預(yù)后

8、1.完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位常見合并ASD、VSD、右心護(hù)理措施1呼吸道護(hù)理 （1）呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸。給予容控（V.C）呼吸模式，呼吸比為11.5 通氣量為0.3L/kg，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。充分濕化氣道，妥善固定氣管插管。定時(shí)床旁拍片了解氣管插管位置、心臟及肺的情況，并及時(shí)處理各種并發(fā)癥。拍片搬動(dòng)患兒時(shí)確定插管深度，防止脫出。如發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象，應(yīng)減少吸痰的時(shí)間及次數(shù)；15完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施1呼吸道護(hù)理 15完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施1呼吸道護(hù)理 （2）吸痰:術(shù)后應(yīng)按需進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢，密切觀察痰的顏色、性狀及量。防止因正壓及分泌物粘稠

9、而導(dǎo)致分泌物滯留或形成痰栓從而堵塞氣管插管。若痰液黏稠可先注入0.41ml生理鹽水然后用簡易呼吸器連接氧氣膨肺510次，使痰液充分稀釋利于吸出，同時(shí)加大氧濃度。在吸痰過程中應(yīng)密切監(jiān)測心率、心律、血壓及血氧飽和度，如有異常立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)，整個(gè)吸痰過程確保無菌操作，每次吸痰時(shí)間不得超過30s，對于小體重經(jīng)鼻腔插管的患兒，要盡量在初次吸痰時(shí)下胃管以減輕腸脹氣、胃脹氣，影響呼吸功能。16完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施1呼吸道護(hù)理 16完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（1）加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，預(yù)防低心排綜合征:維護(hù)患兒的心功能以加強(qiáng)心肌收縮力，適當(dāng)減低后負(fù)荷為重點(diǎn)。

10、預(yù)防性的給鹽酸多巴胺注射液3mg/kg，硝酸甘油注射液0.3mg/kg，微量泵持續(xù)泵入輔助心功能，若心率慢可給予異丙腎0.03mg/kg泵入以提高心率。尿量是反映心排出量的敏感指標(biāo)之一。因?yàn)榛純耗挲g小體重低心臟承受能力差，對出入量極為敏感故需要嚴(yán)格控制出入量。在護(hù)理中嚴(yán)格按照每小時(shí)總結(jié)一次出入量的原則，進(jìn)行精確計(jì)算，尿量使用精密尿袋嚴(yán)密計(jì)算，沖洗動(dòng)脈的肝素液每次不超過1ml。使用微量泵泵入液體，保持入量小于出量，膠體大于晶體，維持較高的膠體滲透壓，預(yù)防全身組織特別是肺間質(zhì)的滲出。17完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測17完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

11、 （2）嚴(yán)密注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡定時(shí)查血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血紅蛋白等。每隔3h推25%葡萄糖液3ml，葡萄糖酸鈣200mg。保持血K + 在3.0mmol/L以上，血鈣在2.2mmol/L左右，防止心律失常。血糖在5.0mmol/L以上，以保證有足夠的能量。18完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 18完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 （3）密切觀察中心靜脈壓CVP、左房壓（LAP）或肺動(dòng)脈壓: CVP應(yīng)維持在較高水平，但不能超過20cmH2O;LAP或肺動(dòng)脈壓應(yīng)維持在低水平，要小于12cmH2O利用CVP、LAP、BP三者的關(guān)系維持循環(huán)穩(wěn)定。

12、 若CVP下降、LAP下降、BP下降則提示血容量不足，要快速補(bǔ)充血容量。若CVP進(jìn)行性上升、LAP進(jìn)行性上升、BP下降提示低心排、心包填塞或嚴(yán)重心衰，應(yīng)強(qiáng)心、利尿、心包引流。CVP（-）、LAP升高、BP下降提示左心衰應(yīng)用兒茶酚胺類藥物并予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。19完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 19完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:每班對動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，各種管道進(jìn)行嚴(yán)格消毒并更換敷料。臨時(shí)給藥時(shí)要保護(hù)好無菌面以防污染。（2）注意觀察體溫變化: 若肛溫高于38則必須給予降溫。通常采取物理降溫，對于持續(xù)物理降溫?zé)o效且肛溫超過39

13、的患兒才會(huì)給予物理降溫和藥物降溫雙管齊下。體溫每升高1，心率增快10次，增加了機(jī)體耗氧量，易發(fā)生心律失常及缺氧發(fā)作。對于中心性發(fā)熱的患兒采取中心降溫，四肢保暖的措施，用熱水袋進(jìn)行四肢保暖，用酒精擦?。ㄋ疁?左右酒精濃度25%30%）冰鹽水灌腸等降溫?；純嚎刹扇?cè)臥位背部持續(xù)用酒精紗布濕敷，此方法效果較好。對于患兒來講頭部降溫尤為重要，頭部降溫可提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減少腦組織耗氧量，從而保護(hù)腦組織 .但不宜冰袋枕敷降溫。因?yàn)閶胗變后w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不夠完全，易使體溫驟降造成不良影響。物理降溫時(shí)肛溫在37時(shí)，應(yīng)立即停止降溫，以免體溫過低.20完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 20完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理措施3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （3）注重日常護(hù)理保持皮膚的完整性: 對上機(jī)患兒要經(jīng)常變換體位防止壓紅，臥床久的嬰幼兒盡量頭枕泡沫敷料，呼吸機(jī)管道盡量架起并定時(shí)觀察頭枕部、腳踝