失血性休克的救治課件

1、休克的概念休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起,機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足，（組織細(xì)胞氧供需失衡），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)從亞臨床的組織灌注不足到多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序貫性事件。休克的概念休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起,機(jī)體有效循休克的概念：有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇及毛細(xì)血管中的血量。正常的有效循環(huán)血量，有賴于充足的血容量、有效的心輸出量和良好的周圍血管張力，其中任何一個(gè)因素的改變超出人體代償限度時(shí)，都將導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下

2、降，造成休克。休克的概念：有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)感染創(chuàng)傷失血過(guò)敏心衰疼痛中毒放射有效循環(huán)血量急劇減少血容量心輸出量周圍血管張力失常組織灌注不足 休克的共同特點(diǎn)感染創(chuàng)傷失血過(guò)敏心衰疼痛中毒放射有效循環(huán)血量急劇減少血容量有效循環(huán)血量急劇減少組織灌注減少組織缺氧(氧供給不足和需求增加)SIRSMODSMOF無(wú)氧代謝血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介質(zhì)細(xì)胞功能障礙（肺.腎.凝血）有效循環(huán)血量急劇減少組織灌注減少組織缺氧SIRSMODSMO產(chǎn)科休克出血失血性休克羊水栓塞重癥感染阻塞性： 肺栓塞eckSQT 血腫胎盤胎盤臍帶宮頸產(chǎn)科休克出血失血性休克 血腫胎盤胎盤臍帶宮頸出血性

3、休克的分期代償期：出血量全血量的20%，回心血量 代償性的增加可逆的失代償期：出血量達(dá)到全血量的2040%，心排血量失代償。不可逆期：出血量達(dá)到全血量的40%，回心血量進(jìn)一步下降，心臟的血灌注量也受到影響，乳酸性酸中毒更加嚴(yán)重。出血性休克的分期代償期：出血量全血量的20%，回心血量產(chǎn)科重癥的問(wèn)題呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙腎功能障礙肝功能障礙胃腸功能障礙出凝血功能障礙-MODS產(chǎn)科重癥的問(wèn)題呼吸功能障礙MODS問(wèn)題的解決原發(fā)病處理產(chǎn)科醫(yī)師器官功能障礙ICU醫(yī)師的參與多學(xué)科合作問(wèn)題的解決原發(fā)病處理產(chǎn)科醫(yī)師多學(xué)科合作出血性休克是臨床工作中一項(xiàng)最突出的積極情況PPH仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因PPH具有

4、不可預(yù)測(cè)、突發(fā)的特點(diǎn)出血性休克是臨床工作中一項(xiàng)最突出的積極情況產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone 組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma7090%20%10%1%產(chǎn)后出血的原因PPH張力組織物凝血酶創(chuàng)傷7090%20%1液體的組成 組織間液 血管內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）總含量60%液體的組成 血管內(nèi)液PV（5%）ECF（20%）ICF液體分布以70kg成人女性為例液體分布以70kg成人女性為例血管內(nèi)液成分蛋白及其他成分 細(xì) 胞 電解質(zhì) 水有效循環(huán)血量血管內(nèi)液成分蛋白及其他成分 有效失血量的正確估計(jì)和測(cè)量目測(cè)法：實(shí)際出血量目測(cè)量2

5、容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布?jí)|:10cmx10cm /10ml 失血量的正確估計(jì)和測(cè)量目測(cè)法：實(shí)際出血量目測(cè)量2用休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常0.5 休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 5070%用休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）記住！SI=1.5失血量達(dá)2000ml左右SI=2.0以上失血量達(dá)3000ml左右失血量40%時(shí)，可出現(xiàn)凝血功能障礙

6、記住！SI=1.5失血量達(dá)2000ml左右血細(xì)胞分析估計(jì)失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬(wàn)HB下降 3g/L， 約失血1500mL。HCT下降3%約失血500mL血細(xì)胞分析估計(jì)失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮膚溫度（發(fā)涼、冷、厥冷），色澤（蒼白、發(fā)紺）血壓血壓=心輸出量周圍阻力反映休克程度的重要指標(biāo)，非最敏感指標(biāo)SBP90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg或(SBP-DBP)100次/分脈搏/收縮壓-休克指數(shù)1尿量反映組織灌注的最佳臨床指標(biāo) 尿量30 正常 正常 20-30 100 2030

7、正常 不安 30-40 120 515 下降 煩躁 40 140 5 顯著下降 嗜睡生命體征估計(jì)失血量通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失失血的分級(jí)分級(jí) SI 失血量 HR Bp R 尿量 神經(jīng) 癥狀 0.5-1 500-750 100 正常 14-20 30 焦慮 20% 1 1000-1500 100 下降 20-30 20-30 煩躁 20-30% 1-1.5 1500-2000 120 顯著 30-40 5-20 萎靡 30-50% 下降 1.5-2 2500-3500 140 極度 40 無(wú)尿 昏睡 50-70% 下降失血的分級(jí)分級(jí) SI 失血量 休克的監(jiān)測(cè)血壓BP有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)

8、定（ABP）CVPCVP 5cmH2OPCWPPCWP 8mmHg 休克的監(jiān)測(cè)血壓BP休克的監(jiān)測(cè)ScvO2（中心靜脈氧飽和度）反映氧供氧耗的重要指標(biāo)ScvO2 SvO2 （6583%）休克時(shí) 2mmol/L（正常值為1-2mmol/L）休克的監(jiān)測(cè)血乳酸（Lac）測(cè)定休克的監(jiān)測(cè)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查血小板（低于80109/L）凝血酶原時(shí)間（PT：較正常延長(zhǎng)3秒以上）纖維蛋白原（少于1.5g/L）等3P試驗(yàn)（+）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%休克的監(jiān)測(cè)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查七、決策與處理一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管） 有效的雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力 評(píng)估生命體征：10分鐘

9、評(píng)估一次，Bp /P /T/ 脈壓差、尿量、出血量、CVP、實(shí)驗(yàn)室檢查4T 迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：七、決策與處理一叫針對(duì)出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮子宮收縮乏力：針對(duì)出血原因特殊處理按摩子宮結(jié)扎盆腔血管 子宮收縮乏力：子宮按摩或壓迫法：子宮按摩或壓迫法：通用名縮宮素卡貝縮宮素新母沛米索卡孕栓用法im.iv單次ivim口、直腸含/直腸/陰道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24h總量60u100ug2mg(8支)600ug3mg起效時(shí)間37分2分23分10分10分持續(xù)時(shí)間3060

10、12hr2hr不詳，2hr?23hr應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥。長(zhǎng)效強(qiáng)而有力。治療性用藥高危時(shí)可為預(yù)防用藥縮宮素缺乏時(shí)替代用，預(yù)防用，需提前用作用較強(qiáng)，預(yù)防性用，需提前給藥作用部位僅對(duì)宮體，下段差同縮宮素宮體及下段軟化宮頸，增強(qiáng)宮體張力及宮內(nèi)壓宮體及下段各種縮宮劑防治作用比較通用名縮宮素卡貝縮宮素新母沛米索卡孕栓用法im.iv單次i宮腔填塞 有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬46cm，長(zhǎng)5、10m，四層， ）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動(dòng)態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊

11、或紗條放置2448小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。宮腔填塞 有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選 宮腔紗布填塞術(shù) 宮腔紗布填塞術(shù)失血性休克的救治課件失血性休克的救治課件宮腔水囊填塞 方法：注入250-500ml熱（37）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素宮腔水囊填塞 方法：正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀盆腔血管結(jié)扎 包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法： 單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎， 雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎 單側(cè)卵巢血管結(jié)扎 雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎

12、。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低50%。盆腔血管結(jié)扎 包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 子宮血管結(jié)扎術(shù)子宮血管結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高95%。選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù) 適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TA

13、E條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍由活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。 圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù) 適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。子宮內(nèi)翻子宮破裂產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。胎盤因素的處理胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤胎膜殘留：植入性胎盤：胎盤因素的處理胎盤

14、滯留：胎兒娩出陰道出血100ml，或胎兒凝血功能障礙的處理同時(shí)有三項(xiàng)異常： BPC10萬(wàn)/dL；Fib 150mg/dL; 凝血酶原時(shí)間PT 3秒；APTT 10秒 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管。 6分鐘內(nèi)凝集， Fib 150mg/dL 30分鐘內(nèi)不凝， Fib 100mg/dL凝血功能障礙的處理同時(shí)有三項(xiàng)異常：容量復(fù)蘇原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ)什么” 。補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液種類：容量復(fù)蘇原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ)什么” 。容量復(fù)蘇液體療法原則：保證輸液通暢前提下，“缺什

15、么，補(bǔ) 什么” 。補(bǔ)液種類：補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液順序：先晶后膠補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。輸血指征及成分輸血容量復(fù)蘇液體療法原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ) 臨床常用液體晶體液:1h后僅20%在血管內(nèi)。 5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR) 林格氏液35%NaCl液不含電解質(zhì)，不作為擴(kuò)溶劑 臨床常用液體晶體液:1h后僅20%在血管內(nèi)。 不含臨床常用液體膠體液：大分子物質(zhì)，產(chǎn)生膠體滲透壓使液 體保留在血管內(nèi)；半衰期：28h低右1000ml羥乙基淀粉(706)1500ml新型羥乙基淀粉(賀斯) 1500ml海脈素(血代)與血定安： 區(qū)別后者不含鈣，起到補(bǔ)充血容量和改善微循環(huán)琥珀明膠新鮮凍干血漿、白蛋白臨床常用液體膠體液：大分子物質(zhì)，產(chǎn)生膠體滲透壓使液 體保血制品血容量丟失 紅細(xì)胞丟失 凝血因子丟失血小板丟失 纖維蛋白原丟失血漿蛋白（白蛋白）丟失 容量復(fù)蘇濃縮紅細(xì)胞（CRC)新鮮冰凍血漿(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白20%可能出現(xiàn)休克 需輸血5