外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件

1、外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件外科學(xué)總論疼痛治療第八版課件外科 我們身邊的疼痛？ 疼痛曾經(jīng)給你帶來什么情感體驗(yàn)？ 我們身邊的疼痛？ 疼痛曾經(jīng)給你帶第一節(jié) 概述一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage

2、.World Health Organization,WHO,1979International Association for the Study of Pain國際疼痛研究協(xié)會，IASP,1986第一節(jié) 概述一、疼痛的定義：World Health Or疼痛的定義 機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)疼痛的定義 機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同優(yōu)點(diǎn)： 疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用缺點(diǎn)： 疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長期的疼痛常常

3、使病人難以忍受 治療和消除疼痛，解除病人痛苦 優(yōu)點(diǎn)： 治療和消除疼痛，解除病人痛苦 疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個(gè)體對疼痛的感受是不同的，同一個(gè)體在不同時(shí)期對疼痛的反應(yīng)也不一樣。疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個(gè)體對疼痛的感受是不同 消除疼痛是基本的人權(quán)！ Pain relief is a basic human right！ 疼痛是第五生命體征！ Pain is the fifth vital sign ! “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited onl

4、y by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987 理念的共識：“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會 James Campell, 美國疼痛協(xié)會主席理念的共識：“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：二、疼痛的分類 classify for pain 二、疼痛的分類 classify for pain 1、按疼痛的程度:輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛1、按疼痛的

5、程度:2、按起病緩急分類急性疼痛（acute pain）慢性疼痛（chronic pain）2、按起病緩急分類急性疼痛（acute pain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義, 可逆轉(zhuǎn)無意義, 不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù) 1 個(gè)月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應(yīng)和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義, 可逆轉(zhuǎn)無意義, 不可 其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導(dǎo)致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛： 其他疼痛分類特

6、發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個(gè)月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無相應(yīng)的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)特發(fā)性疼痛：第二節(jié) 疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響；三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響；四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響；五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。第二節(jié) 疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等多種激素，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝失調(diào)。二、疼痛對內(nèi)分泌

7、系統(tǒng)的影響疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放兒三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心動過速、心律失常等三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥術(shù)后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易導(dǎo)致肺炎和肺不張四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。消化系統(tǒng)：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐凝血系統(tǒng)：高凝、血栓形成免疫系統(tǒng)：免疫功能下降五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。消化系統(tǒng)：食欲不振第三節(jié) 慢性疼痛的診斷、評估和治療方法第三節(jié) 慢性疼痛的診斷、評估和治療方法慢性疼痛

8、的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常病程或超過損傷愈合的合理時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過一個(gè)月。慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常慢性疼痛是一種疾?。簩β蕴弁磻?yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制。對于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。慢性疼痛是一種疾?。郝蕴弁丛\治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)

9、痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風(fēng)心理性疼痛慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：1. 疼痛部位2. 疼痛時(shí)間3. 疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：（二）、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學(xué)檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等（二）、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：二、 慢性疼痛的評估（一）疼痛強(qiáng)度評估的評估原則：1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.

10、動態(tài)評估疼痛二、 慢性疼痛的評估（一）疼痛強(qiáng)度評估的評估原則：1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”1.相信患者的主訴：2.全面評估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴(yán)重程度2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛：經(jīng)常性評估，單次評估是絕對不夠的疼痛是隨疾病進(jìn)展不斷變化的動態(tài)評估的意義評價(jià)疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案3.動態(tài)評估疼痛：（二）、疼痛強(qiáng)度評估方法 數(shù)字分級法（ Numeric Rate Scale, NRS） 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(Verbal Rate Scal

11、e, VRS) 視覺模擬法(VAS,Visual Analogue Scale ) 疼痛強(qiáng)度評分“Wong-Baker臉”（二）、疼痛強(qiáng)度評估方法數(shù)字分級法Numeric Rate Scale，NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛影響睡眠無法入睡 劇痛輕度重度中度數(shù)字分級法Numeric Rate Scale，NRS 程度分級法 Verbal Rate Scale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)

12、紊亂或被動體位程度分級法 Verbal Rate Scale,VRS0級視覺模擬法 Visual Analogue Scale,VAS劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 無痛 劇痛 由評估者根據(jù)患者劃*的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度視覺模擬法 Visual Analogue Scale,VWong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認(rèn)知障礙的患者 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛

13、中度疼痛 重度疼痛 劇痛Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求三、 疼痛治療的基本原則和常用方法三、 疼痛治療的基本原則和常用方法 疼痛的規(guī)范化處理Good Pain Management,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量 疼痛的規(guī)范化處理Good Pain Managemen（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評估：掌握正確的評估方法定期再評價(jià)（一）明確治療目的：NRS3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)3次；24小時(shí)內(nèi)需要解救

14、藥物的次數(shù)3次無痛睡眠；無痛靜止；無痛活動（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)為：NRS3或達(dá)到0；無痛睡眠；（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：（四）采取有效的治療：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioid spinal neuro-modulating agents解痙藥Anti-spasmodicsAhmedzai, Lancet 2001（四）采取有效的治療：阿片類藥物非甾類、類固醇椎管內(nèi)非阿片類二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（

15、Opioids ）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine） 、可樂定（Clodine）等二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用，用于髖以下下肢外科手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛坐骨神經(jīng)阻滯與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用，用于髖以下下肢

16、外科手術(shù)的麻醉股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)垂直向下5cm體表定位股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)垂直向下5cm體表定位交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯（三）、微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶（三）、微創(chuàng)介入治療射頻（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia,PCA ）椎管、靜脈、皮下中醫(yī)中藥和針灸、推拿、拔罐療法手術(shù)療法小針刀療法物理療法電刺激療法心理療法（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlle癌癥疼痛治療癌癥疼痛治療癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人

17、不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。 癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有750萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛的現(xiàn)狀我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計(jì)）：氣管/支氣管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、結(jié)腸癌C、直腸癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、

18、E、C、R、子宮頸癌、卵巢癌、子宮體癌。前10位病死率（全國男女合計(jì)）：L、H、G、E、R、P、C、B、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌臨床治愈率（五年生存率）：從90年代起，西方發(fā)達(dá)國家、我國國家級?？漆t(yī)院50%以上；我國平均水平10%。原因：早診及規(guī)范化治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠癌癥如此，癌癥疼痛亦如此：診斷與規(guī)范化治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。 我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計(jì)）：氣管/支氣癌性疼痛的原因癌癥相關(guān)(78左右) 骨 神經(jīng)壓迫/ 浸潤 軟組織浸潤 血管 肌肉痙攣

19、淋巴水腫 顱內(nèi)高壓治療相關(guān)(10左右) 手術(shù): 神經(jīng)損傷、術(shù)后疤痕、術(shù)后粘連 放療: 灼傷/ 纖維化 化療: 神經(jīng)病變與癌癥/ 虛弱相關(guān)的伴隨癥狀/疾病 便秘 褥瘡 膀胱痙攣 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 帶狀皰疹/帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無關(guān) 關(guān)節(jié)炎 心絞痛 創(chuàng)傷 原有疼痛癌性疼痛的原因癌癥相關(guān)(78左右)與癌癥/ 虛弱相化療藥物相關(guān)的: 神經(jīng)病變感覺硼替佐米Bortezomib卡鉑Carboplatin 順鉑Cisplatin 依托泊甙Etoposidea吉西他濱Gemcitabine異環(huán)磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奧沙利鉑Oxaliplatin感覺和運(yùn)動多西他賽Docetaxel

20、埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel長春堿Vinblastine 長春新堿Vincristine 長春地辛Vindesine 長春瑞濱Vinorelbine 脫髓鞘和軸索病變蘇拉明Suraminb化療藥物相關(guān)的: 神經(jīng)病變感覺感覺和運(yùn)動脫髓鞘和軸索病變癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法 癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520無創(chuàng)用藥7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Porten

21、oy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni,

22、 and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥靜三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無創(chuàng)給藥2、按時(shí)給藥3、按階梯給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿1、 口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠無創(chuàng)的用藥方法。1、 口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠無2、 按時(shí)按時(shí)用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)

23、律地“按時(shí)”給予，而不是需要時(shí)才給。第二劑量應(yīng)在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時(shí)間，晚上睡前可增加藥物劑量的50100，以保證無痛睡眠。2、 按時(shí)按時(shí)用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時(shí)”給予，而不是需要3、 按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達(dá)不到止痛效果或疼痛加劇時(shí)，則進(jìn)入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應(yīng)進(jìn)入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時(shí)的疼痛是中至重度，其治療應(yīng)從第二或第三階梯開始。3、 按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到4、 個(gè)體化給藥阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。4、 個(gè)體化給藥阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差5、 注意具體細(xì)節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護(hù)士、病人的共同合作。對使用止痛藥的患者，應(yīng)密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng)及時(shí)