創(chuàng)傷性顱腦損傷護理查房課件

1、關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷護理查房第1頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四患者基本病史患者：劉xx，男，48歲，“因外傷后嘔吐伴意識障礙1小時”入院現(xiàn)病史：患者緣于1小時前在工地作業(yè)，高處墜物砸傷頭部致意識障礙，被送入院，故以“創(chuàng)傷性顱腦損傷”收入我科。既往史：平素體健，無藥物及食物過敏史第2頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四患者基本病史入院查體：?？茩z查： 意識呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔直徑約2mm,對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力體溫36.4脈搏86呼吸18血壓120/80mmHg第3頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四患者基本病史頭顱CT

2、檢查示: 左側(cè)顳頂骨骨折、頭皮挫傷 左側(cè)額顳頂顱板下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血GCS評分：7分第4頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四入院治療入住監(jiān)護室,給予心電監(jiān)護，一級護理,密切觀察意識瞳孔及生命體征的變化保持病室安靜，臥床休息，減少探視。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)第5頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四入院治療保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。醫(yī)囑給予脫水、消炎、止血、營養(yǎng)神

3、經(jīng)、改善腦代謝等藥物應(yīng)用給予術(shù)前準備，必要時手術(shù)治療第6頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四病情發(fā)展于5-20復(fù)查CT，結(jié)果示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，頭皮血腫與前次CT比較出血量增多。于12:00急診全麻下行開顱減壓血腫清除術(shù)第7頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四術(shù)后基本情況術(shù)畢于16:45歸病房，觀患者意識呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm對光反射靈敏術(shù)后生命體征體溫36.9脈搏92呼吸19血壓110/70mmHg第8頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四術(shù)后治療入住監(jiān)護室,給予心電監(jiān)護，一級護理,密切觀察意識瞳孔及生命體征的

4、變化保持呼吸道通暢控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四病情發(fā)展5-21觀患者意識呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏第10頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四主要護理診斷意識模糊 ：與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效：與腦損傷意識不清有關(guān)軀體移動障礙：與腦組織損傷有關(guān)語言溝通障礙：與意識不清有關(guān)有便秘的危險：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)第11頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四主要護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要有

5、費用綜合癥的危險潛在并發(fā)癥：上消化道出血；感染；肺部并發(fā)癥；腦疝；深靜脈血栓第12頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四腦疝定義：當發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病變時，顱內(nèi)壓不斷增高達到一定程度時，就會迫使一部分腦組織通過自然孔隙，向壓力較低處移位形成腦疝。分類： 小腦天幕疝、小腦幕切跡疝、小腦幕正中疝、小腦幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又稱小腦扁桃疝）、大腦鐮（下）疝（又稱扣帶回疝）、蝶骨嵴疝、其他第13頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四腦疝-急救措施立即快速靜脈滴注20%甘露醇100-200ml，以脫水利尿，降低顱內(nèi)壓必要時協(xié)助醫(yī)

6、師行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，同時給予脫水藥物遵醫(yī)囑使用地塞米松靜脈滴注以減輕腦水腫保持呼吸通暢，充足給氧第14頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四腦疝-護理要點密切觀察病情變化，必要時連續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及肢體活動，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理保持呼吸道通暢并充足給氧。必要時輔助通氣或協(xié)助醫(yī)師行氣管插管第15頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四腦疝-護理要點留置導(dǎo)尿，密切觀察24小時出入水量和每小時尿量加強生活護理，及時翻身，預(yù)防壓瘡床旁備呼吸機，氣管切開包等搶救物品 第16頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護理措施體

7、位：全身麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15-30，以利于顱內(nèi)靜脈回流。飲食：清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食。嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護理措施去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。腦疝發(fā)生時應(yīng)迅速處理，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇。心理護理第18頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四顱內(nèi)壓增高征兩慢一高（脈搏呼吸慢血壓高，即cushing征）頭痛、嘔吐、視盤水腫是顱內(nèi)壓

8、增高“三主征”。與進食無關(guān)的頻繁嘔吐(呈噴射狀)，劇烈頭痛，視盤水腫若出現(xiàn)，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆。 返回第19頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四甘露醇降顱壓機制通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。 返回第20頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四意識障礙-嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意

9、識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四意識障礙-昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。第22頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四意識障礙-昏迷淺昏迷：意識喪失，常有躁動，強烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力

10、消失或輕度增強。 返回第23頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四瞳孔正常成人瞳孔直徑2-4mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓。原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷時可引起一側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝第24頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強直，是腦疝晚期或原發(fā)性腦干損傷的表現(xiàn)橋腦出血時，雙側(cè)瞳孔縮小成針尖樣蛛網(wǎng)膜下腔出血或使用冬眠藥物時，也可出現(xiàn)瞳孔縮小第25頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四顱內(nèi)壓定義：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓

11、力顱內(nèi)容物包括腦組織（1250ml）+腦血容量（75ml）+腦脊液（75ml）正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為70-200mmH2O。顱內(nèi)壓200mmH2O（2.7 kPa）為高顱內(nèi)壓第26頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動作 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4定位動作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無反應(yīng) 1肢體過伸 2無反應(yīng) 1第27頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四肌力分級 0級 完全癱瘓級 肢體輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作級 肢體能在床上移動，但不能對抗地心引力 級 肢體能抬離床面， 但不能對抗阻力級 肢體不能對抗較強阻力 級 正常肌力 第28頁，共30頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四腦脊液的循環(huán)途徑左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)