幽門螺桿菌根治方案專家共識培訓(xùn)課件

1、幽門螺桿菌根治方案專家共識幽門螺桿菌根治方案專家共識Page 2幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被認(rèn)為與多種疾病有關(guān)，故要求根除治療Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有難治性感染病例不斷增加的趨向。 2幽門螺桿菌根治方案專家共識Page 2幽門螺桿菌（Helicobacter pyl因此，在根除治療Hp感染時除須在治療上嚴(yán)格遵守殺菌指征外，還應(yīng)在治療藥物的選擇上依據(jù)相關(guān)指南和具體情況進行適當(dāng)調(diào)整。本文就Hp根除治療及合理用藥作一綜述。3幽門螺桿菌根治方案專家共識因此，在根除治療Hp感染時除須在治療上嚴(yán)格遵守殺菌指征外，還Hp根治治療 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Hp

2、學(xué)組2007年在廬山召開“第三次全國幽門螺桿菌感染共識會議”，提出并發(fā)表了第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（以下簡稱為廬山共識），對Hp感染的診斷、治療指征和治療方案作出了具體說明。 4幽門螺桿菌根治方案專家共識Hp根治治療 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會Hp學(xué)組2007年在廬山該共識中涉及的主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、鉍劑（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四環(huán)素（T）等。5幽門螺桿菌根治方案專家共識該共識中涉及的主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pum

3、推薦的一線治療方案為PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）A（1.0g）C（0.5g），一日2次、共7d ；PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）M（0.4g）C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）A（1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）M（0.4g）C（0.5g），一日2次、共7d。6幽門螺桿菌根治方案專家共識推薦的一線治療方案為PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）A（1.0g廬山共識推薦的補救方案有：PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）M（0.4g）T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）F（0.1g）T（0.75/1.0

4、g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）F（0.1g）A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）F（0.1g）C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）L（0.4g）A（1.0g），一日2次、共7d。7幽門螺桿菌根治方案專家共識廬山共識推薦的補救方案有：PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）B（標(biāo)準(zhǔn)劑其他補救方案在上述補救方案中，因四環(huán)素較難獲得，故現(xiàn)多采用含有左氧氟沙星的方案。不過，隨著喹諾酮類藥物在根除治療Hp感染中的應(yīng)用越來越廣泛，Hp對此類藥物的耐藥率也在逐漸升高。在這種背景下，出現(xiàn)了更多的新的三聯(lián)、四聯(lián)方案，目的在于克服Hp的耐藥性、提高

5、治療療效。 8幽門螺桿菌根治方案專家共識其他補救方案在上述補救方案中，因四環(huán)素較難獲得，故現(xiàn)多采用含呋喃唑酮售價低，且Hp對其的耐藥率低，與甲硝唑又沒有交叉耐藥性。有研究顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的埃索美拉唑聯(lián)合左氧氟沙星、呋喃唑酮治療7d的Hp根除率為93.88%，而對照組埃索美拉唑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林治療的Hp根除率僅為75.51%，兩組療效有顯著差異。 9幽門螺桿菌根治方案專家共識呋喃唑酮售價低，且Hp對其的耐藥率低，與甲硝唑又沒有交叉耐藥與左氧氟沙星相同，同為喹諾酮類藥物的莫西沙星也在國外體外試驗中顯示Hp對其非常敏感（耐藥率僅為5.6%），且劑量增至0.8g/d的療效更佳，但售價較貴。 1

6、0幽門螺桿菌根治方案專家共識與左氧氟沙星相同，同為喹諾酮類藥物的莫西沙星也在國外體外試驗利福布汀也已被推薦用于治療難治性Hp感染。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素和左氧氟沙星互相組合的常規(guī)三聯(lián)療法根除Hp感染失敗后，采用含有利福布?。?00mg/d）的補救方案仍然有效（根除率為66%79%），但最佳療程尚未確定，一般建議為1012d，不良反應(yīng)的發(fā)生率約為22%。 11幽門螺桿菌根治方案專家共識利福布汀也已被推薦用于治療難治性Hp感染。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在使不過，也有研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑、利福布汀和阿莫西林三聯(lián)方案治療的Hp根除率不如由奧美拉唑、四環(huán)素、甲硝唑和鉍劑組成的傳統(tǒng)四聯(lián)

7、方案（根除率分別為44.4% 和70.4%），但不良反應(yīng)發(fā)生率較低。12幽門螺桿菌根治方案專家共識不過，也有研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑、利福布汀和阿莫西林三聯(lián)方案治療 序貫療法序貫療法是意大利de Francesco等發(fā)明的Hp根除新方案，具體用藥方法為前5d服用PPI和阿莫西林，后5d使用PPI、替硝唑和克拉霉素三聯(lián)方案。該方案利用了阿莫西林作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的特點，通過前半療程服用阿莫西林破壞細(xì)菌細(xì)胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半療程使用的克拉霉素的療效。 13幽門螺桿菌根治方案專家共識 序貫療法序貫療法是意大利de Francesco等發(fā)明的H多項國外研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法的Hp根除率達

8、到90%以上。由于Hp對替硝唑的耐藥率明顯低于甲硝唑，故序貫療法的成本-效果比明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案。陳羽等對合計入選835例患者的9項隨機、對照研究進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，序貫療法以及7和10d三聯(lián)方案的Hp根除率分別為92.0%、73.7%和84.5%，序貫療法的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)方案，不良反應(yīng)發(fā)生率則無差異。10和14d序貫療法的療效無顯著差異。14幽門螺桿菌根治方案專家共識多項國外研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法的Hp根除率達到90%以上。由于HHp耐藥與其根除治療 耐藥是Hp根除治療失敗的主要原因之一。有關(guān)資料顯示，我國Hp對抗菌藥物的耐藥率分別為：對甲硝唑，50%100%（平均73.3%）；對克拉霉

9、素，040%（平均23.9%）；對阿莫西林，02.7%。喹諾酮類藥物因已廣泛用于一線治療Hp，故Hp對此類藥物的耐藥率也有所上升，其中對左氧氟沙星的耐藥率達20%30%。 15幽門螺桿菌根治方案專家共識Hp耐藥與其根除治療 耐藥是Hp根除治療失敗的主要原因之一。體外抑菌試驗顯示，在78株Hp菌株中，對甲硝唑耐藥的有72株，6株敏感，耐藥率為92.31%；對克拉霉素耐藥的有13株，65株敏感，耐藥率為16.67%；對呋喃唑酮耐藥的有2株，76株敏感，耐藥率為2.56%；對左氧氟沙星耐藥的有4株，74株敏感，耐藥率為5.13%；對阿莫西林耐藥的有1株，77株敏感，耐藥率為1.28%。盡管不同研究得

10、到的數(shù)據(jù)有所差異，但在Hp根除治療中應(yīng)考慮到Hp對甲硝唑和克拉霉素的耐藥情況。 16幽門螺桿菌根治方案專家共識體外抑菌試驗顯示，在78株Hp菌株中，對甲硝唑耐藥的有72株例如，若首次治療失敗的方案中包含甲硝唑，則復(fù)治時不宜再用；而在對克拉霉素耐藥地區(qū)，應(yīng)盡量避免使用含克拉霉素的三聯(lián)或四聯(lián)方案。 17幽門螺桿菌根治方案專家共識例如，若首次治療失敗的方案中包含甲硝唑，則復(fù)治時不宜再用；而廬山共識建議，在對克拉霉素耐藥率15%20%或?qū)紫踹蚰退幝?0%的地區(qū)，有條件的醫(yī)院應(yīng)進行藥敏試驗或直接選用含鉍劑的四聯(lián)方案。適當(dāng)延長療程可提高Hp根除率，且10d療程的療效優(yōu)于7d、14d 療程的療效優(yōu)于10d

11、。18幽門螺桿菌根治方案專家共識廬山共識建議，在對克拉霉素耐藥率15%20%或?qū)紫跻嫔?、乳鐵蛋白、中藥與Hp 根除治療近年研究發(fā)現(xiàn)，益生菌具有廣譜抗菌活性，不僅能提高消化道內(nèi)其他有益菌的數(shù)量和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除治療后腸道會存在不同程度的菌群紊亂和耐藥菌株生長情況，而同時服用益生菌可明顯減少腹瀉、便秘等不良反應(yīng)，提高患者對根除治療的依從性。 19幽門螺桿菌根治方案專家共識益生菌、乳鐵蛋白、中藥與Hp 根除治療近年研究發(fā)現(xiàn)，益生菌具在首次Hp根除治療失敗后加服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（“培菲康”）3個月，Hp根除率明顯提高。益生菌根除Hp的機制包括：產(chǎn)生抑制Hp的物質(zhì)；抑制Hp

12、定植；抑制Hp感染后的炎癥及免疫反應(yīng)。 20幽門螺桿菌根治方案專家共識在首次Hp根除治療失敗后加服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（“培菲康”對乳桿菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了類似結(jié)果，以至有專家主張將益生菌直接列入根除治療Hp的一線方案中。不過，一些具體問題如菌株、劑量、療程及應(yīng)聯(lián)合什么藥物治療等均待更進一步的研究。21幽門螺桿菌根治方案專家共識對乳桿菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了類似結(jié)果，以至有專中藥具有價格便宜、副作用小的優(yōu)勢。對單味中藥抗Hp治療，目前存在主張以清熱解毒為主和以扶正祛邪為主兩種觀點。多數(shù)試驗表明，以清熱解毒為主要功效的中藥在抗Hp治療中更具優(yōu)勢。22幽門螺桿菌根治方案

13、專家共識中藥具有價格便宜、副作用小的優(yōu)勢。對單味中藥抗Hp治療，目前幽門螺桿菌根治方案專家共識培訓(xùn)課件正如數(shù)以千計的中草藥中被公認(rèn)對細(xì)菌確有直接抑制和殺滅作用的僅有黃連素、大蒜素等少數(shù)品種一樣，中草藥在體外對Hp的作用也不能真實反映其體內(nèi)活性，而中藥復(fù)方更可能成為臨床上成功的抗Hp方案，當(dāng)然這必須通過正確的組方及臨床試驗的驗證。 24幽門螺桿菌根治方案專家共識正如數(shù)以千計的中草藥中被公認(rèn)對細(xì)菌確有直接抑制和殺滅作用的僅大量的文獻研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方抗Hp具有能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高遠(yuǎn)期療效、減少復(fù)發(fā)等特點。例如，中藥古方左金丸聯(lián)合蜂膠治療有協(xié)同作用，能增強抗Hp活性。 25幽門螺桿菌

14、根治方案專家共識大量的文獻研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方抗Hp具有能直接抑制Hp、削弱H此外，多種方劑及中成藥有殺滅Hp的作用。但Lin 等對中藥治療Hp感染療效的系統(tǒng)綜述指出，中藥方劑治療的Hp根除率不如標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，故不推薦單獨使用中藥根除治療Hp。 26幽門螺桿菌根治方案專家共識此外，多種方劑及中成藥有殺滅Hp的作用。但Lin 等對中藥治不過，多項試驗發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合常規(guī)抗Hp方案治療在緩解患者癥狀及根除Hp方面具有較好的療效。因此，中西醫(yī)聯(lián)合治療可能在降低毒、副作用以及防止耐藥、減少復(fù)發(fā)方面比單純中醫(yī)或西醫(yī)治療更具前景，但仍需要進行更多的臨床研究及實驗室分析。27幽門螺桿菌根治方案專家共識不過，多項

15、試驗發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合常規(guī)抗Hp方案治療在緩解患者癥狀乳鐵蛋白是廣泛分布于黏膜表面及腺體內(nèi)的一種糖蛋白，具有多種生物學(xué)功能如抗微生物、抗氧化、抗癌和免疫調(diào)節(jié)等。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，乳鐵蛋白聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗Hp方案治療能有效提高標(biāo)準(zhǔn)抗Hp方案的Hp根除率并降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。28幽門螺桿菌根治方案專家共識乳鐵蛋白是廣泛分布于黏膜表面及腺體內(nèi)的一種糖蛋白，具有多種生由乳鐵蛋白聯(lián)合克拉霉素、替硝唑和1種PPI組成的7d療程三聯(lián)方案可能是一種有效的Hp根除治療方案。29幽門螺桿菌根治方案專家共識由乳鐵蛋白聯(lián)合克拉霉素、替硝唑和1種PPI組成的7d療程三聯(lián)Hp根除治療失敗后的治療策略 Hp根除治療失敗的原因可主要

16、歸結(jié)為以下幾個方面： 菌株因素； 宿主因素； 環(huán)境因素； 其他因素。Hp根除治療失敗后，可以嘗試按照以下方法處理 。30幽門螺桿菌根治方案專家共識Hp根除治療失敗后的治療策略 Hp根除治療失敗的原因可主要歸首先應(yīng)嚴(yán)格殺菌指征、避免Hp耐藥，規(guī)范治療方案及療程。必須聯(lián)合用藥，不得使用單一抗菌藥治療；有條件的要進行藥敏試驗。避免在治療前給患者服用抑制胃酸的藥物如組胺H2受體拮抗劑和PPI等。31幽門螺桿菌根治方案專家共識首先應(yīng)嚴(yán)格殺菌指征、避免Hp耐藥，規(guī)范治療方案及療程。必須聯(lián) 采用個體化治療策略，如對初治失敗患者進行補救治療時可適當(dāng)延長療程（使用序貫療法或14d療程方案）。為提高Hp根除率、減

17、少繼發(fā)耐藥，含鉍劑的四聯(lián)方案也可用于首次Hp根除治療。32幽門螺桿菌根治方案專家共識 采用個體化治療策略，如對初治失敗患者進行補救治療時可適當(dāng)延 若使用常用Hp根除治療方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方案進行補救治療。33幽門螺桿菌根治方案專家共識 若使用常用Hp根除治療方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如 連續(xù)治療失敗后宜間隔23個月，以避免Hp球形變失去對抗菌藥的敏感性，而這是導(dǎo)致后繼補救治療失敗的重要原因之一。34幽門螺桿菌根治方案專家共識 連續(xù)治療失敗后宜間隔23個月，以避免Hp球形變失去對抗菌向患者詳細(xì)交代用藥方法，提高治療依從性。提高臨床醫(yī)生、尤其是社