彌漫性軸索損傷護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

1、彌漫性軸索損傷護(hù)理查房1彌漫性軸索損傷護(hù)理查房1定義彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機(jī)制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識(shí)障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨(dú)發(fā)生，亦可與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時(shí)發(fā)生，預(yù)后極差。2定義彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力DAI臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢或不完全。約有4%32%的病人可有中間清醒期。早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直和腦干癥狀：瞳孔變化 34%51%病人有瞳孔改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反射消失。生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸

2、急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過(guò)伸，抽搐，可有偏癱。3DAI臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏病例介紹50床，張根扣，男，49歲，患者2013-03-21因“外傷后意識(shí)障礙半小時(shí)”入住我院，急診CT示“1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3前肋可疑骨折；

3、左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見(jiàn)明顯外傷性改變；8、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄?！奔痹\擬“1.顱腦損傷 2.面部、左內(nèi)踝部皮膚挫裂傷”收入ICU。并立即給予監(jiān)測(cè)生命體征、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、頭面部清創(chuàng)縫合、降顱壓，抗感染，抗休克，止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，胸部胸帶加壓包扎，頸部支具固定，并完善相關(guān)檢查。予2013年03月30日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，入科查體：T36.5、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS評(píng)分14分（E+V+M=4+4+6）；左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍 ；右側(cè)瞳孔直徑2.5

4、mm，對(duì)光反射靈敏； 右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；左面部傷口愈合良好，已拆線；頸托固定中；胸帶固定中，左胸輕壓痛，胸廓擠壓征（+）；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；左側(cè)肢體肌力級(jí)，肌張力尚好；右側(cè)肌力肌張力正常；雙側(cè)病理征未引出。4病例介紹50床，張根扣，男，49歲，患者2013-03-21病例介紹入科診斷：1.彌漫性軸索損傷；2.多發(fā)腦挫裂傷；3.右側(cè)基底節(jié)出血；4.顱底骨折；5.左額顳部頭皮血腫；6.左面部皮膚挫裂傷；7.面部多發(fā)骨折；8.環(huán)椎左側(cè)塊骨折；9.右肺及左肺下葉挫傷；10.右側(cè)第9、11肋骨骨折；11. 左側(cè)髂骨骨折。既往史：既往體健，否認(rèn)有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳

5、染病史，否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。 個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)“肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)”等疫區(qū)及牧區(qū)，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)不潔性生活史，無(wú)毒物接觸史。 家族史：否認(rèn)有血友病”等家族性遺傳病史。5病例介紹入科診斷：1.彌漫性軸索損傷；2.多發(fā)腦挫裂傷；3.入科后予告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強(qiáng)陪護(hù)；給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥治療；定時(shí)霧化翻身、扣背、吸痰，被動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)生命體征。 6入科后予告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強(qiáng)陪護(hù)；給予抗感染陽(yáng)性體征03-21頭顱C

6、T示: 1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3前肋可疑骨折；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實(shí)質(zhì)臟器未見(jiàn)明顯外傷性改變；8、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。7陽(yáng)性體征03-21頭顱CT示: 1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)03-22CT示1、胼胝體前

7、下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、左側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)出血；上述征象較前片無(wú)明顯變化。4、左頂部皮下點(diǎn)狀異物；5、左額顳部頭皮腫脹,較前片明顯。 803-22CT示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左03-25CT: 1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，部分出血較前有吸收；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片有吸收；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血；4、左頂部皮下點(diǎn)狀異物；5、左額顳部頭皮稍腫脹。903-25CT: 1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底陽(yáng)性體征3-30CT示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)

8、島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，出血較前（2013-03-25）有吸收，周圍水腫帶增寬；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片相仿；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血，較前片右吸收；4、顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂部皮下點(diǎn)狀異物；5、右肺中下挫裂傷，較前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂傷已吸收；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3-5前肋走形扭曲，請(qǐng)結(jié)合臨床復(fù)查；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、兩側(cè)胸腔少量積液。 10陽(yáng)性體征3-30CT示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)04-08CT 1、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前（2013-03-30）明顯吸收； 2、腦室積血；顱骨骨折請(qǐng)結(jié)合前片，左頂部皮下點(diǎn)狀異物。 11

9、04-08CT 1、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前（201 03-21白細(xì)胞23.17 葡萄糖9.7403-22白細(xì)胞11.6803-24白細(xì)胞13.16谷丙轉(zhuǎn)氨酶97谷草轉(zhuǎn)氨酶12703-25谷丙轉(zhuǎn)氨酶295谷草轉(zhuǎn)氨酶20903-27谷丙轉(zhuǎn)氨酶349谷草轉(zhuǎn)氨酶14303-29白細(xì)胞19.6303-30谷丙轉(zhuǎn)氨酶262谷草轉(zhuǎn)氨酶7212 護(hù)理問(wèn)題：一 意識(shí)障礙 與腦損傷，顱內(nèi)壓 增高有關(guān)1監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)2保持體位舒適，并予以翻身拍背，2小時(shí)一次3保持呼吸道通暢4預(yù)防繼發(fā)性損傷：床欄 約束帶保護(hù)，防墜床；吞咽咳嗽反射障礙時(shí)，不可經(jīng)口進(jìn)食，以免引起吸入性肺炎窒息：

10、眼瞼不能閉合做好眼部護(hù)理，以免發(fā)生暴露性眼炎5做好生活護(hù)理：床單元及衣物：翻身保持肢體功能位；口護(hù)一日2次，皮膚清潔13護(hù)理問(wèn)題：一 意識(shí)障礙 與腦損傷，顱內(nèi)壓 二清理呼吸道階段1 指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽排痰2 密切觀察病人呼吸、面色意識(shí)，瞳孔變化每小時(shí)一次，體溫4小時(shí)一次3 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流14二清理呼吸道階段1 指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽排痰14 吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時(shí)間15秒痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每48小時(shí)一次，鼻飼流食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食一小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道15 吸痰前先吸入高濃三

11、 有受傷的危險(xiǎn)1臥床病人使用氣墊床2協(xié)助改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確3病人躁動(dòng)、興奮時(shí)約束方法正確，不宜過(guò)緊4躁動(dòng)時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，密切觀察分析躁動(dòng)原因，消除造成病人躁動(dòng)的誘因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑5抽搐發(fā)作時(shí)正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折6做好日常生活護(hù)理16三 有受傷的危險(xiǎn)1臥床病人使用氣墊床16四 潛在并發(fā)癥：消化道出血1 病人消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理2病人消化道出血時(shí)暫禁飲食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)3密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量17四 潛在并發(fā)癥：消化道出血1 病人消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥 4 消化道出血護(hù)理措施：安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑

12、勿緊張，配合護(hù)理意識(shí)障礙雞嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)生遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護(hù)劑出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量18 五 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1 評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)2根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向患者及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表，提供熱量來(lái)源3盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐4 意識(shí)障礙的病人，傷后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食5長(zhǎng)期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會(huì)家屬鼻飼方法及注意事項(xiàng)19五 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1 評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)家屬有六 有植物生存可能1 防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生2

13、防止褥瘡發(fā)生3 防止肢體萎縮及畸形：按摩癱瘓肢體，每2小時(shí)一次，每次1030分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬穿“丁”字鞋，防止足下垂20六 有植物生存可能1 防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生20 4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時(shí)關(guān)閉，4小時(shí)開(kāi)放一次，30分鐘/次，鍛煉膀胱，尿道口消毒2次/日，每天飲水15002000ml以上5 防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次1015分鐘，促腸蠕動(dòng)；保持每日大便一次，必要時(shí)通便6 防止肺不張:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽21 4 防止尿潴留及泌尿 7 防止肺部感染保持呼吸道通暢

14、，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物保持環(huán)境清潔，空氣清新8 防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈9 指導(dǎo)并教會(huì)病人家屬有關(guān)護(hù)理知識(shí)，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理等22 7 防止肺部感染22護(hù)理目標(biāo)患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙期間生理需求得到滿足?；颊吆粑辣３滞〞?，呼吸平穩(wěn)，無(wú)誤吸發(fā)生。患者營(yíng)養(yǎng)狀況能維持良好。患者未出現(xiàn)因不能活動(dòng)所引起的并發(fā)癥患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理23護(hù)理目標(biāo)患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙期間生理需求護(hù)理呼吸道護(hù)理消化道護(hù)理亞低溫護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理藥物護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)治療護(hù)理

15、心理支持24護(hù)理呼吸道護(hù)理24健康教育DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護(hù)理操作時(shí)反復(fù)親切呼喚患者姓名，加強(qiáng)與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，聽(tīng)喜愛(ài)的音樂(lè)；給予痛覺(jué)及冷暖刺激，4次/天；傷后立即給予功能臥位，翻身后復(fù)議別動(dòng)運(yùn)動(dòng)，意識(shí)恢復(fù)后盡早開(kāi)始自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸訓(xùn)練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。25健康教育DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病相關(guān)知識(shí)一、常規(guī)治療方案：1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應(yīng)置于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、密切觀察病情，對(duì)呼吸、顱內(nèi)壓、血?dú)?、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進(jìn)行監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察。2、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼

16、吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)，早期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期檢測(cè)血?dú)夥治?，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。3、常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?、抗生素和促神?jīng)細(xì)胞代謝藥物；4、適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應(yīng)用胰島素，降低高血糖；5、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應(yīng)用大劑量激素；6、對(duì)傷后無(wú)腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；7、腦保護(hù)治療包括使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括

17、細(xì)菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍等。26相關(guān)知識(shí)一、常規(guī)治療方案：1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先二、亞低溫腦保護(hù)療法：近20年來(lái)，關(guān)于降溫在32至34的亞低溫治療進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓和腦細(xì)胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改善腦組織氧分壓、腦血流等。在方法上要求傷后早期降溫，治療13天，或根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。最近的低溫治療方案為傷后6小時(shí)內(nèi)把體溫降至3233，維持2448小時(shí)，Clifton等及Marion等分別報(bào)道亞低溫治療顯示神經(jīng)功能恢復(fù)方面有改善，然而最近Clifton

18、等報(bào)道經(jīng)多中心實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療并不能改變長(zhǎng)期預(yù)后。27二、亞低溫腦保護(hù)療法：近20年來(lái)，關(guān)于降溫在32至34的三、內(nèi)源性腦損傷因子的清除：腦外傷后腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生大量的氧自由基，并參加脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)特別是腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，改變血管的滲透性，加重腦水腫及神經(jīng)功能損害。因而有人提出氧自由基清除劑的使用理論上將可改善腦水腫，逆轉(zhuǎn)預(yù)后。包括目前常使用的甘露醇、維生素C、維生素E等藥物及類固醇、超氧化物岐化酶等。28三、內(nèi)源性腦損傷因子的清除：腦外傷后腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生大量四、腦保護(hù)劑的使用：如胞二磷膽堿、能量合劑、各種神經(jīng)生長(zhǎng)因子以及各種氨基酸等均有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，高壓氧有時(shí)會(huì)有功效。29四、腦保護(hù)劑的使用：如胞二磷膽堿、