循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)課件

1、碧海藍(lán)天 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)1碧海藍(lán)天 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)1第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué) 第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例2第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)2第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟 返回章目錄 3第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 返回章目錄 3一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案 4一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲55一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念

2、循證醫(yī)學(xué)三大要素（1）臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力（2）臨床研究證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)、薈萃分析（3）患者訴求：患者對(duì)疾病的擔(dān)心程度、對(duì)治療方法的期望程度 6一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證醫(yī)學(xué)三大要素6EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系模式圖 7EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系模式圖 7臨床研究證據(jù)的分類和分級(jí) 臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占據(jù)著核 心位置 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運(yùn)用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)上的差異，并更好迎合患者的不同訴求一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 8臨床研究證據(jù)的分類和分級(jí)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 81.

3、 臨床研究證據(jù)的分類（1）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后得出的結(jié)論（2）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問(wèn)題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理后得出的綜合結(jié)論 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 91. 臨床研究證據(jù)的分類一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 92.臨床證據(jù)的分級(jí) 老5級(jí)分級(jí)法級(jí)證據(jù)：基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)良好的觀察性研究級(jí)證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、動(dòng)物研究或人體生理學(xué)研究級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究，是最低級(jí)別證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 102.臨床證據(jù)的分級(jí) 老

4、5級(jí)分級(jí)法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 1新9級(jí)分級(jí)法1級(jí)是基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)2級(jí)是隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)3級(jí)是隊(duì)列研究4級(jí)是病例對(duì)照研究5級(jí)是病例系列報(bào)告6級(jí)是個(gè)案報(bào)告7級(jí)是專家的觀點(diǎn)、評(píng)述、意見(jiàn)8級(jí)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)9級(jí)是體外/試管內(nèi)研究一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 11新9級(jí)分級(jí)法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 113.最佳的研究證據(jù) 指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。在證據(jù)分級(jí)中處于級(jí)（或1級(jí)）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 123.最佳的

5、研究證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 12EBM證據(jù)信度“金字塔” 返回節(jié)目錄 13EBM證據(jù)信度“金字塔” 返回節(jié)目錄 13四個(gè)步驟 第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問(wèn)題 第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù) 第三步：對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià) 第四步：應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐 二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟14四個(gè)步驟二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟14二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟1.發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問(wèn)題，基本技能之一醫(yī)生在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，善于思考臨床問(wèn)題可從以下四個(gè)方面來(lái)提出：（1）病因問(wèn)題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強(qiáng)度（2）診斷問(wèn)題 一是如何基于診斷試驗(yàn)的特異性、敏感性、可接受性費(fèi)用和安全性來(lái)選擇診斷

6、試驗(yàn) 二是如何解釋診斷試驗(yàn)的結(jié)果（3）治療問(wèn)題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法（4）預(yù)防和預(yù)后問(wèn)題，如何估計(jì)患者的生存期15二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟1.發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問(wèn)題，基本二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟2. 檢索證據(jù) 明確臨床問(wèn)題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，要想尋找一個(gè)好的臨床診斷試驗(yàn)，應(yīng)該檢索最高級(jí)別的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，若缺乏這類研究，向下尋找RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索Cochrane圖書(shū)館、Clinical Evidence等，檢索RCT證據(jù)可選擇Pubmed、Embase和CENTRAL等16二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟2. 檢索證據(jù)16二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟3. 評(píng)

7、價(jià)證據(jù) 原則包括三方面：（1）證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性：評(píng)價(jià)主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無(wú)偏倚，資料收集是否真實(shí)，統(tǒng)計(jì)分析是否正確（2）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標(biāo)加以考核，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)才具有臨床意義；（3）臨床適用性。這是一個(gè)證據(jù)在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題一個(gè)真實(shí)且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征還要考慮患者經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以醫(yī)生技能水平 17二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟3. 評(píng)價(jià)證據(jù) 原則包括三方面：二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟4. 應(yīng)用最佳證據(jù) 在評(píng)價(jià)證據(jù)中的臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)的一個(gè)方面臨床實(shí)踐還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)

8、、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約在臨床決策中需要對(duì)這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案 返回章目錄 18二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟4. 應(yīng)用最佳證據(jù) 在評(píng)價(jià)證據(jù)中第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法19第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)19一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和項(xiàng)目評(píng)價(jià)用當(dāng)前最好檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù) 20一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念

9、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條件：1.具有較扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能2.具有一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診斷試驗(yàn)和病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的知識(shí)等3.具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當(dāng)前最佳的相關(guān)研究成果 返回節(jié)目錄 21一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗(yàn)工作的終極目標(biāo)對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在應(yīng)用于臨床診斷時(shí)必須對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容221評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的

10、研究?jī)?nèi)容22二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能這主要涉及如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法評(píng)估診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗(yàn)項(xiàng)目得以運(yùn)用同時(shí)剔除一些不適當(dāng)?shù)呐f項(xiàng)目，提高醫(yī)療資源的使用效率23二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容1評(píng)價(jià)診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能23二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容2評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量 主要從研究設(shè)計(jì)、方法的精確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)3按照循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法科學(xué)地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評(píng)估他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南 返回節(jié)目錄 24二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容2評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量 返

11、回節(jié)1基本過(guò)程(1)提出問(wèn)題 (2)檢索有關(guān)的文獻(xiàn) (3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法251基本過(guò)程三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法25三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法1基本過(guò)程(1)提出問(wèn)題：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評(píng)價(jià)有效性，確定需解決問(wèn)題(2)檢索有關(guān)的文獻(xiàn)：根據(jù)提出的問(wèn)題，確定“關(guān)鍵詞” 應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、可靠牲、臨床價(jià)值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出具體的評(píng)價(jià)26三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法1基本過(guò)程26三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

12、的實(shí)踐方法2系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法其過(guò)程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果對(duì)所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合分析，得出可靠的結(jié)論 該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新27三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis) 又稱為匯總分析薈萃分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計(jì)分析的方法分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將多個(gè)研究假說(shuō)、研究方法相同的原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提高結(jié)果的精度，檢

13、出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說(shuō)服力28三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analy三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane systematic review，CSR）Cochrance協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果由Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)CD光盤(pán)和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息29三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analy3證據(jù)質(zhì)量的

14、評(píng)價(jià)(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)(2)選擇研究對(duì)象(3)盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果(4)樣本量的估算三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法303證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法30三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用新近的最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù)為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計(jì)外，需應(yīng)用正確的分析和評(píng)價(jià)的方法及其評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)或成果進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)31三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 31三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 研究、評(píng)價(jià)診斷性檢驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值，最基本的方法是確定金標(biāo)準(zhǔn),盲法比較(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)：診斷性檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是

15、指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”通常的金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果32三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 32三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (2)選擇研究對(duì)象：對(duì)象包括2組一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”的對(duì)照組病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無(wú)并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價(jià)值對(duì)照組選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病其他病例特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價(jià)值正常人一般不宜

16、納入對(duì)照組33三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 33三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (3)盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果：要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病”還是“無(wú)病”，以免疑診偏倚新的診斷性檢驗(yàn)。對(duì)疾病的診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對(duì)比，并且列出四格表，以便進(jìn)一步評(píng)估34三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 34三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) (4)樣本量的估算：新的診斷性檢驗(yàn)是否具有臨床意義必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對(duì)比每個(gè)診斷性檢驗(yàn)的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標(biāo)按照估計(jì)總體率的樣本含量估算方法分別計(jì)算“有病”組樣本含

17、量和“無(wú)病組”的樣本含量35三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法3證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 354衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 （1）技術(shù)性能和方法性能（2）診斷性能（3）臨床效應(yīng)（4）經(jīng)濟(jì)效益三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法 返回節(jié)目錄 364衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法 返回節(jié)目錄 3第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體(d-dimer,D-D)是凝血過(guò)程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標(biāo)志物。血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn)血液中D-D 濃度的增高, 反映了纖溶系統(tǒng)的活性,而且揭示了凝血過(guò)程的先期發(fā)生血液D-D 水平異常增高, 提示凝血纖溶活性異常37第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二

18、聚體(d-dimer,D-第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例測(cè)定血液中的D-D用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE)排除性診斷 38第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例測(cè)定血液中的D-D38第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體遵循循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià),為臨床提供有效檢驗(yàn)的證據(jù) 在門(mén)診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,D-D 測(cè)定是一項(xiàng)有用的篩檢試驗(yàn)39第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-二聚體39第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-D 臨床循證實(shí)施步驟與EBM的基本步驟一致最佳的研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析結(jié)

19、果實(shí)施步驟一般分為5 步:明確提出臨床要解決的實(shí)驗(yàn)診斷問(wèn)題收集與問(wèn)題相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性應(yīng)用新證據(jù)對(duì)患者實(shí)施診治決策對(duì)新的臨床實(shí)踐活動(dòng)作出新的研究評(píng)價(jià)40第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例D-D 臨床循證實(shí)施步驟與EBM第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例1.問(wèn)題提出的臨床背景 快速測(cè)定D-D 方法廣泛應(yīng)用門(mén)、急診實(shí)驗(yàn)診斷目前靜脈血栓癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是血管造影等影象檢查D-D 檢測(cè)與之相比, 其準(zhǔn)確性和實(shí)用性需采用循證醫(yī)學(xué)的基本思維方法來(lái)研究證實(shí)據(jù)此提出的臨床問(wèn)題是: D-D 測(cè)定結(jié)果為陰性,能否排除臨床上疑為靜脈血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者? 41第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診

20、斷學(xué)實(shí)例1.問(wèn)題提出的臨床背景 41第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例2.收集D-D 臨床應(yīng)用研究的文獻(xiàn) 首先要收集關(guān)于D-D 臨床應(yīng)用研究的最新文獻(xiàn)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源主要有以下兩大類一是原始研究證據(jù):二是二次研究證據(jù)遵循EMB原則獲得的二次研究證據(jù),已成為更科學(xué)的文獻(xiàn),研究結(jié)果更可靠,更易于臨床應(yīng)用42第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例2.收集D-D 臨床應(yīng)用研究的文第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例3.評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性 評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性:即評(píng)價(jià)證據(jù)是否可靠特別要注意證據(jù)有無(wú)偏倚首先要檢查文獻(xiàn)中應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)作參考方法是否提供了診斷試驗(yàn)的性能指標(biāo),包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然

21、比和陰性似然比等靈敏度和特異度是獨(dú)立的指標(biāo),是最基本要素,其他診斷性能指標(biāo)均由這2 個(gè)指標(biāo)導(dǎo)出43第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例3.評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性和有用性43第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例4. Aschwanden等對(duì)此問(wèn)題的研究（1）研究目的：D-D測(cè)定陰性,能否獨(dú)立地或結(jié)合臨床評(píng)估排除DVT? （2）研究方法：Aschwanden等從360例疑有DVT的患者中選擇符合研究的對(duì)象343例,將D-D測(cè)定結(jié)果與雙重超聲掃描檢查結(jié)果進(jìn)行盲法比較和評(píng)估（3）研究結(jié)果：343例可疑DVT的患者,D-D檢測(cè)近端DVT的靈敏度為89%,全部DVT為87%（4）研究結(jié)論：根據(jù)D-D測(cè)定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可

22、有效地排除患者的DVT44第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例4. Aschwanden等對(duì)此第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例5Lennox等對(duì)此問(wèn)題的研究（1）研究目的：D-D 能否單獨(dú)或結(jié)合臨床檢查結(jié)果,排除癥狀性患者近端或腓腸DVT? （2）研究方法：可疑有DVT的門(mén)診和住院患者近端腓腸DVT血D-D測(cè)定,臨床評(píng)估和DUS盲法比較（3）研究結(jié)果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT為14%,腓腸DVT為9%。D-D檢測(cè)近端DVT靈敏度為100%,檢測(cè)全部DVT 的靈敏度為91%。（4）研究結(jié)論：D-D測(cè)定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可有效地排除伴有體征的DVT 患者45第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例5Lennox等對(duì)此問(wèn)題的研究第三節(jié) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例6. 對(duì)上述二項(xiàng)研究的評(píng)論 對(duì)疑有DVT首次發(fā)作的患