心律失常主題講座培訓(xùn)課件

1、 預(yù)激綜合征 （preexcitation syndrome）臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作，心電圖上表現(xiàn)為心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分or全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部份or全體，又稱Wolf-parkinson-White綜合征（WPW綜合征） 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征解剖基礎(chǔ)常見房室旁路（accessory atrioventricular pathways）又稱kent束少見的有 房-希氏束（atrio-hisian tracts）結(jié)室纖維（nodoventricular fibers）分支室纖維（fasciculoventricular fibers）預(yù)激綜合征解剖基礎(chǔ)預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)預(yù)激本

2、身不引起癥狀有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者 心動(dòng)過速發(fā)生率為1.8% 心動(dòng)過速類型： 80%為房室折返性 1530%為心房顫動(dòng) 5%為心房撲動(dòng)頻率過快可引起癥狀預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)預(yù)激綜合征ECG 典型預(yù)激（WPW綜合征） 解剖基礎(chǔ)為Kent束 P-R間期0.12s QRS波群增寬0.12s 波（QRS起始粗鈍） ST-T繼發(fā)改變，與主波相反預(yù)激綜合征ECG典型預(yù)激典型預(yù)激預(yù)激綜合征處理無心動(dòng)過速or偶有發(fā)作癥狀輕微者無需處理如有明顯癥狀，應(yīng)給予治療治療方法 藥物治療 參見房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過 速（SVT不推薦、合并房顫禁用洋地黃） 手術(shù)治療 少用 導(dǎo)管消融治療 目前最常用根治措施預(yù)激綜合征處理 室性期前收

3、縮 （premature ventricular beats PVB)病因任何心肌的電、機(jī)械、化學(xué)性刺激都可以 成為發(fā)病因素疾病因素：冠心病、心肌病、風(fēng)心病、二尖 瓣脫垂藥物or電解質(zhì)紊亂也見于正常人 室性期前收縮室性期前收縮臨床表現(xiàn)偶然發(fā)作無癥狀發(fā)作頻繁可有心悸、乏力、頭暈、心絞痛 低血壓（心排血量嚴(yán)重減少）心臟聽診時(shí)特點(diǎn)PVB的S2減弱or消失，其后 可有較長的間歇發(fā)作時(shí) A搏動(dòng)減弱or消失室性期前收縮臨床表現(xiàn)室性期前收縮ECG 提前出現(xiàn)的異常QRS波群： 寬大畸形，時(shí)間0.12s 配對間期恒定 完全性代償間歇 繼發(fā)性ST段與T波改變室性期前收縮ECG 室性期前收縮ECG分類根據(jù)出現(xiàn)頻率分

4、為聯(lián)律性PVB 二聯(lián)律、三聯(lián)律孤立性PVB成對性PVB室性心動(dòng)過速室性期前收縮ECG分類室性期前收縮ECG分類根據(jù)PVB形態(tài)分為單形性PVB多源性PVB室性并行心律（ventricular parasystole） 特點(diǎn)：配對間期不恒定 長的兩個(gè)PVB之間距為最短兩 個(gè)PVB之間距的整倍數(shù)室性期前收縮ECG分類室性期前收縮處理無器質(zhì)性心臟病 無癥狀無需處理 有癥狀去除誘因 適當(dāng)藥物治療室性期前收縮處理室性期前收縮處理急性心肌缺血AMI頭24h內(nèi)室顫發(fā)生率高以下室性期前收縮常是室顫的先兆 頻發(fā)性PVB（5次/分） 多形性PVB 成對性PVB R on T現(xiàn)象處理 不主張預(yù)防用藥 出現(xiàn)上述PVB時(shí)

5、可用利多卡因 -R blocker 恢復(fù)心肌灌注室性期前收縮處理 室性心動(dòng)過速 （ventricular tachycardia） 病因 常見于器質(zhì)心臟病患者：冠心病 心肌病 風(fēng)心病 代謝障礙及藥物中毒 正常心臟 室性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn) 與持續(xù)時(shí)間 發(fā)作時(shí)的室率 基礎(chǔ)心臟病不同而異 非持續(xù)室速（30s）常無癥狀 持續(xù)室速（30s）血液動(dòng)力學(xué)障礙 聽診心律不規(guī)則室性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)室性心動(dòng)過速ECG 3個(gè)的PVB連續(xù)出現(xiàn) QRS寬大畸形，時(shí)間0.12s 繼發(fā)性ST-T改變 心室率通常100-250次/分 房室分離，偶有心房奪獲 心室奪獲與室性融合波（最重要依據(jù)） 室性心動(dòng)過速ECG室

6、性心動(dòng)過速ECG室性心動(dòng)過速ECG室性心動(dòng)過速ECG分類單形性室速多形性室速從向性室速室性心動(dòng)過速ECG分類室性心動(dòng)過速ECG分類 單形性室速室性心動(dòng)過速ECG分類室性心動(dòng)過速ECG分類 多形性室速室性心動(dòng)過速ECG分類室性心動(dòng)過速DD需與室上速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的ECG鑒別下列ECG支持室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)每次心動(dòng)過速均由期前發(fā)生的P波開始RP間期0.10sQRS形態(tài)基本正常P波與QRS相關(guān)刺激迷走N可減慢or終止心動(dòng)過速右束支阻滯圖形長短周期序列室性心動(dòng)過速DD室性心動(dòng)過速DD下列ECG提示為室性心動(dòng)過速 室性融合波心室奪獲房室分離QRS0.14s，電軸左偏全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向同

7、向性當(dāng)表現(xiàn)不右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)V1呈單相or雙相 V6呈qR or QS室性心動(dòng)過速DD室性心動(dòng)過速心電生理 腔內(nèi)電生理測定HV間期鑒別室上速or室速 室上速時(shí)HV間期竇性心律時(shí)HV間期 室速時(shí)HV間期竇性心律時(shí)HV間期or為負(fù)值 程序性電刺激技術(shù)可誘發(fā)or終止室速及評價(jià) 治療效果室性心動(dòng)過速心電生理室性心動(dòng)過速處理原則 持續(xù)性室速？ No 器質(zhì)性心臟??？ 治療 No 癥狀？ No 不用治療yesyesyes室性心動(dòng)過速處理yesyesyes室性心動(dòng)過速處理終止室速發(fā)作 藥物 首選利多卡因or普魯卡因胺 其次索它洛爾or普羅帕酮 也可胺碘酮復(fù)律 超速起搏治療預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物 -R blocker、

8、胺碘酮 其它 介入性治療 外科手術(shù)室性心動(dòng)過速處理特殊類型的室性心動(dòng)過速 加速性心室自主節(jié)律（accelerated idioventicular rhythm） 開始與終止呈漸進(jìn)性 連續(xù)3-10個(gè)源于心室的QRS波波群 融合波見于其開始o(jì)r終止 心室奪獲 治療參照室速的處理特殊類型的室性心動(dòng)過速 特殊類型的室性心動(dòng)過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de points） QRS波群的振幅與波峰圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn) 呈周期性頻率200-250次/分 QT間期0.5s U波顯著 處理：先試用異丙腎or阿托品 無效時(shí)利多卡因 其它胸交感N切斷術(shù) AICD特殊類型的室性心動(dòng)過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速ECG

9、尖端扭轉(zhuǎn)型室速ECG 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) （ventricular flutter and ventricular fibrillation）ECG 室撲 正弦波形，波幅大而規(guī)則150-300次/分 室顫 極不規(guī)則處理 生命垂危 緊急心肺復(fù)蘇 心室撲動(dòng)與心室 房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block A-V B）病因 可見于正常人or運(yùn)動(dòng)員疾?。汗谛牟?、心肌病、風(fēng)濕病藥物：電解質(zhì)紊亂Lev病、Lenegre病為成人孤立性A-V B最常見原因 房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn) 癥狀 聽診一度 常無癥狀 S1減弱二度型 心悸 S1漸弱+心搏脫漏型 心悸 S1恒定+間歇性 心搏脫漏三度 癥狀

10、嚴(yán)重 S1變化、S2分裂 暈厥、心衰 大炮音 Adams-Stokes綜合征 頸V大a波 猝死房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理一度A-VBP波后均跟隨后QRS波PR間期0.20s傳導(dǎo)延緩如果發(fā)生在房室結(jié)QRS正常 AH間歇延長傳導(dǎo)延緩如果發(fā)生在房室結(jié)以下QRS異常HV間歇延長房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理一度A-VB （AH延長HV正常房室結(jié)阻滯）房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理一度A-VB （AH正常HV延長房室結(jié)以下阻滯）房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理二度A-VB型 P-R期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波不能下傳相鄰R

11、-R間期進(jìn)行縮短，直至一個(gè)P波不能下傳包含P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍QRS正常，發(fā)生在A-V nodeQRS異常，發(fā)生在A-V node以下房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理二度A-VB 型 房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理二度A-VB型 P-R間期恒定 P波后突然無QRS P波成比例下傳 阻滯部位的DD QRS形態(tài) 阿托品 頸A按摩房室結(jié) 正常 改善 加重房室結(jié)以下 束支阻滯樣 加重 改善房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理二度A-VB型可見肢導(dǎo)第三個(gè)P波后無QRS波群，電生理可見第三個(gè)H波后無V波房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電

12、生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理三度A-V BP波均不能下傳心室P波與QRS波群各自獨(dú)立、互不相關(guān)P波頻率QRS頻率房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理三度A-V B房室傳導(dǎo)阻滯ECG及電生理房室傳導(dǎo)阻滯處理病因治療一度or二度型 一般無需治療二度型or三度 藥物 阿托品、異丙腎（暫時(shí)應(yīng)用） 常需起搏器治療房室傳導(dǎo)阻滯處理 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 （intraventricalar block） 指希氏束分叉部位已下的阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理慢性束支阻滯無癥狀者，無需治療 雙分支or多分支阻滯有臨床癥狀，需 治療（尤其合并AMI時(shí)，應(yīng)立即起搏治 療）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理心臟驟停與心臟

13、性猝死人工心臟起搏心臟電復(fù)律心血管病介入治療心臟驟停與心臟性猝死 感染性心內(nèi)膜炎 （infective endocarditis) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)炎分類 微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物按病程 急性 亞急性*感染基礎(chǔ) 自體瓣膜性 人工瓣膜性 靜脈藥癮者感染性心內(nèi)炎分類 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 (native valve endocarditis)病因：易患因素 原有心臟or血管疾患細(xì)菌：草綠色鏈球菌常見 65% 亞急性 其次為金黃色葡萄菌 25% 急性 真菌、立克次體、衣原體少見 自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制 -亞急性感染性心內(nèi)膜炎 SBE血液動(dòng)力學(xué)因素 基礎(chǔ)心血管疾病 血流紊亂 內(nèi)膜損傷非細(xì)菌

14、性血栓 血小板粘附性心內(nèi)膜炎 無菌贅生物形成 暫時(shí)性菌血癥 細(xì)菌感染無菌性贅生物-細(xì)菌性贅生物形成 發(fā)病機(jī)制病理心內(nèi)膜感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活病理自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) 癥狀 一般癥狀 乏力、肌肉酸痛等 發(fā)熱 幾乎均有發(fā)熱、常為弛張熱體征 心臟雜音 原無雜音而新出現(xiàn)雜音 原有雜音性質(zhì)改變 周圍體征（少見） 皮膚粘膜瘀點(diǎn) 甲下出血 Janeway損害 Osler結(jié)節(jié) Roth斑 脾大 貧血自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) Janeway損害手掌足底出血紅斑自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) 手掌足底出血紅斑自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) 甲下線狀出血自體瓣膜心

15、內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)Roth點(diǎn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎并發(fā)癥心臟 心力衰竭（最常見） 心肌膿腫,AMI 化膿性心包炎、心肌炎A栓塞 可為首發(fā)癥狀 可見于脾、腎、腸系膜A、腦、心、四肢細(xì)菌性A瘤 常見部位為近端主A 晚期并發(fā)癥 多無癥狀神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞，腦出血 腦細(xì)菌性A瘤（多無癥狀） 中毒性腦病腎 腎A栓塞，腎膿腫，腎小球腎炎轉(zhuǎn)移性膿腫自體瓣膜心內(nèi)膜炎并發(fā)癥自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查血培養(yǎng) 盡早血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 每隔1h連續(xù)3次 必要時(shí)特殊培養(yǎng) 抗生素治療后血培養(yǎng)往往為陰性血常規(guī) RBC，WBC，核

16、左移，ESR，尿常規(guī) 蛋白尿，血尿其它 C反應(yīng)蛋白，CIC，RF陽性，抗“O” 自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)心臟病變發(fā)現(xiàn)贅生物自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查主動(dòng)脈造影可見主動(dòng)脈瓣周圍膿腫自體瓣膜心內(nèi)膜炎輔助檢查診斷及DD 發(fā)熱+心臟雜音+血培養(yǎng)陽性 原有心臟病+周圍血管征+ 超聲見贅生物應(yīng)考慮本病 應(yīng)與急性風(fēng)濕熱，SLE等DD診斷及DD自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療抗生素的應(yīng)用 早期應(yīng)用 充分用藥 殺菌性抗生素量大程長 靜脈用藥 病原不明 急性：金葡、鏈 亞急：鏈 病原明 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥新青III+

17、氨芐青+慶自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療新青III+氨芐青+慶自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療外科治療適應(yīng)證：嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心內(nèi)膜炎 感染不能控制 主A瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯 必需手術(shù)治療的基礎(chǔ)疾患自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療自體瓣膜心內(nèi)膜炎預(yù)防有易患因素時(shí)下列情況下應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素口腔：上呼吸道手術(shù)操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠鏈球菌泌尿：生殖和消化道手術(shù)操作 應(yīng)針對腸球菌 同上自體瓣膜心內(nèi)膜炎預(yù)防 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT分類 竇房折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心房折返性心動(dòng)過速利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速房室

18、結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia）為常見類型的室上速，本 節(jié)講述內(nèi)容 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT ECG 起始突然,通常一個(gè)房性期前收縮觸發(fā),下傳的P-P間期延長HR150250次/min，節(jié)律規(guī)則逆行型P波常埋藏于QRS內(nèi)or終未，二者關(guān)系恒定R-P70msQRS正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)or束支阻滯時(shí)則異常刺激迷走N可終止發(fā)作PSVT ECG PSVT處理 急性發(fā)作時(shí)的處理 先嘗試刺激迷走N 腺苷 維拉帕米 洋地黃 -R blocker IAIC 電復(fù)律、食道調(diào)搏、射頻消融 無效無效無效無效PSVT處理無效無效無效無效PSVT處理 預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃 -R blocker CCB 根治措施 射頻消融PSVT處理 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT分類 竇房折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心房折返性心動(dòng)過速利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentrant tachycard