心肌梗死心源性休克-課件

1、心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周?chē)M織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過(guò)程。心肌梗死心源性休克 心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) 心源性休克(cardiogenic shock) 心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死 AMI面積40%，會(huì)出現(xiàn)心源性休克 原有陳舊性心?；颊?，

2、因已有部分心肌功能喪失， 小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克 心肌梗死心源性休克心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死心肌梗死心源性休克其他因素 機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能 不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心 排量進(jìn)一步降低 心律失常：并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少 心排量，激發(fā)或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可 導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足心肌梗死心源性休克其他因素心肌梗死心源性休克STEMI： 5%8%NSTEMI： 2.9%再灌注治療： 使發(fā)生率從20%降至7%左右心肌梗死心源性休克STEMI： 5%8%AMI-心源性休克死

3、亡率藥物保守治療： 70%80%早期再灌注治療：40%50%AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療： 70%80% AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降， 但死亡率仍保持在50%左右 心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克再灌注治療效果：左室和右室梗死相同死亡率：左室和右室梗死相同心肌梗死心源性休克再灌注治療效果：左室和右室梗死相同心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克發(fā)生時(shí)間： 80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)癥狀：胸

4、痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、 口唇及甲床紫紺 心肌梗死心源性休克發(fā)生時(shí)間： 80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小心肌梗死心源性休克血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓80mmHg，晚期袖 帶測(cè)不到心率：明顯增快，100次/分，心音低，可聞奔馬律呼吸：淺而快，肺部濕性羅音心肌梗死心源性休克血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓80mm心肌梗死心源性休克外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣腎 ：血流量降低，尿量減少（20ml/h） 腦 ：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡 漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷心肌梗死心源性休克外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，心肌梗死心源性休克心肌

5、梗死心源性休克心肌梗死心源性休克ECG： 心梗的特征性表現(xiàn)胸片： 肺淤血，肺水腫UCG： LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF降低血?dú)猓?呼吸衰竭，代酸、呼酸，血乳酸濃度 心肌梗死心源性休克ECG： 心梗的特征性表現(xiàn)心肌梗死心源性休克生化： 心肌標(biāo)志物增高， 晚期BUN、Cr、血K 、 GPT 、GOT增高等血常規(guī)：WBC HB、HCT （血液濃縮）冠脈造影：血管狹窄或閉塞心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克 必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心功能變 化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈血壓 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排血量及心臟指數(shù)（CI） 中心靜脈

6、壓（CVP）心肌梗死心源性休克 必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心心肌梗死心源性休克左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 PCWP 18-20mmHg CI 1.8L min-1 m-2 SBP 90mmHg心肌梗死心源性休克左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺脈搏：快而細(xì)尿量： 20ml/h或 400 ml/d呼吸：淺促心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休

7、克動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP） 90mmHg心臟指數(shù)（CI） 1.8L min-1 m-2肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 18-20mmHg左室舒張末壓（LVEDP） 20mmHg心肌梗死心源性休克動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP） 90mm心肌梗死心源性休克 如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等 心肌梗死心源性休克 如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低 血流動(dòng)力學(xué)異?；蛴跋窀淖?肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15

8、mmHg 中心靜脈壓（CVP）12mmHg 心臟指數(shù)（CI）2.2 L min-1 m-2 X線(xiàn)胸片肺野清晰，無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變心肌梗死心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充心肌梗死心源性休克臨床表現(xiàn)右心功能不全:頸靜脈怒張， Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）心源性休克表現(xiàn)無(wú)呼吸困難，肺內(nèi)無(wú)啰音心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心臟超聲右室活動(dòng)減弱心肌梗死心源性休克臨床表現(xiàn)心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克右室心尖部活動(dòng)減弱三尖瓣輕中度反流提示右房壓升高心肌梗死心源性休克右室心尖部活動(dòng)減弱心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性

9、休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克（一）一般治療絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)止痛：?jiǎn)岱?、杜冷丁吸氧：一般?yīng)用鼻管、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸 機(jī)輔助呼吸心肌梗死心源性休克（一）一般治療心肌梗死心源性休克（一）一般治療糾正酸堿平衡失調(diào)糾正心律失常：心動(dòng)

10、過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少， 加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí) 起搏糾正 心肌梗死心源性休克（一）一般治療心肌梗死心源性休克（二） 抗栓治療1.抗血小板藥物2.抗凝藥物 心肌梗死心源性休克（二） 抗栓治療心肌梗死心源性休克（三）擴(kuò)容療法：1.液體選擇：膠體和晶體液并用首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴/日無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液再之后可選用5%10% GS液。24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在15002000ml 心肌梗死心源性休克（三）擴(kuò)容療法：（三）擴(kuò)容治療2.補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈

11、壓30mmHg、休克指數(shù)0.8 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 AMI-心原性休克的治療（三）擴(kuò)容治療AMI-心原性休克的治療心肌梗死心源性休克（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周?chē)茏枇χС盅h(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注 心肌梗死心源性休克（四）正性肌力藥物的應(yīng)用心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克（五）血管擴(kuò)張劑 1.經(jīng)擴(kuò)容和血管活性藥物處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔 壓增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷 并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用 2.常用藥物：硝

12、普鈉、硝酸甘油心肌梗死心源性休克（五）血管擴(kuò)張劑心肌梗死心源性休克（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置 改善衰竭心臟的左心室功能，降低心肌耗氧 心肌梗死心源性休克（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置心肌梗死心源性休克經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下2-3cm處原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。 心肌梗死心源性休克經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克舒張壓增加收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10

13、%40%冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加心肌梗死心源性休克舒張壓增加心肌梗死心源性休克當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開(kāi)始IABP治療，保護(hù)和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。 IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大。 IABP治療只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段。IABP作為主要的血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心源性休克的死亡率。心肌梗死心源性休克當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開(kāi)始I2.左心室輔助裝置原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外, 經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法裝置：TandemHeart、 Impella 、ECMO作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命 器官血液供應(yīng)心肌梗死心源性休克2.左心室輔助裝置心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克（七）急診血管重建早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。心肌梗死心源性休克（七）急診血管重建心肌梗死心源性休克急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）為AMI并心原性休克首選的血管重建方法PCI開(kāi)始的時(shí)間與存活率相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)通者存活率達(dá)77%，24小時(shí)后存活率