心血管藥理討論課件

1、心血管藥理討論陳小平 副教授藥學(xué)院藥理學(xué)系2008年6月心血管藥理討論1心血管藥理討論陳小平 副教授心血管藥理討論11. 某患者，男，62歲，原有風(fēng)濕性心臟病。此次因發(fā)病誘發(fā)心衰，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，浮腫伴有高血壓。試討論下述問題： 治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？ 該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請制定一強(qiáng)心苷用藥方案。 若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？ 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？心血管藥理討論21. 某患者，男，62歲，原有風(fēng)濕性心臟病。此次因發(fā)病誘發(fā)心 下

2、列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性，試說明理由： 心肌嚴(yán)重?fù)p傷； 低血鉀； 低血鎂； 高血鈣； 腎功能不全； 肺功能不全、缺氧； 老年或嚴(yán)重消瘦病人。心血管藥理討論3 下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性，試說明理由：心血管藥 該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問題？ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭，其機(jī)制是什么？ 本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？ 卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？心血管藥理討論4 該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時(shí)可改用何2. 下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問題： 高血壓合并竇性心動(dòng)過速，

3、年齡在50歲以下者； 高血壓合并消化性潰瘍者； 高血壓伴有精神抑郁者； 高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者； 高血壓合并腎功能不全者； 高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者； 高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者。心血管藥理討論52. 下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問題：心血管藥理討3. 高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類與受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說明理由。4. 試說明硝酸酯類和受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。5. 下列藥物合用有什么不良后果？ 地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼??； 利多卡因治療室性心動(dòng)過速時(shí)合用普萘洛爾； 普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動(dòng)過速； 普

4、萘洛爾與可樂定合用治療高血壓。心血管藥理討論63. 高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類與受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可膽汁酸結(jié)合樹脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。簡述鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用。什么是心律失常？治療快速性心律失常的藥物有哪幾類？其藥理機(jī)制是什么？治療緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有哪些？其藥理機(jī)制是什么？心血管藥理討論7膽汁酸結(jié)合樹脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？強(qiáng)心苷類，如地高辛等；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥，如ACEI類、AT1受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥利尿藥，如氫氯噻嗪；腎上腺素

5、受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾等；血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等；其他：非苷類正性肌力藥如擬交感神經(jīng)藥多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)；鈣拮抗藥氨氯地平；精氨酸加壓素受體阻斷藥如拖伐坦等。心血管藥理討論8治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？強(qiáng)心苷其藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理作用及作用機(jī)制強(qiáng)心苷：正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收縮的最高張力和最大收縮速率，增強(qiáng)衰心的每搏做功和搏出量，使心室殘余血量減少，室壁張力降低，降低心肌耗氧。非正性肌力作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，出現(xiàn)負(fù)性頻率作用（P-P間期延長）和負(fù)性傳導(dǎo)作用（P

6、-R間期延長），進(jìn)一步延長心室舒張期，降低心肌耗氧。對(duì)腎的作用：對(duì)心衰患者有明顯的利尿作用；對(duì)心電圖的影響：T波壓低甚至倒置，ST段呈魚鉤狀，P-R和P-P間期延長，Q-T間期縮短。心血管藥理討論9其藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理作用及作用機(jī)制強(qiáng)心苷：心血管藥理討論9RAAS抑制藥-ACEI：藥理作用：降壓及治療心衰的作用：擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用：降低全身血管阻力、平均動(dòng)脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，降低左室充盈壓、左室舒張末壓，增加腎血流量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦內(nèi)大血管；抑制和逆轉(zhuǎn)心血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)：抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞增生及心肌間質(zhì)纖維化。作用機(jī)制：抑制循環(huán)及局部組織中ACE的

7、活性，使AngII生成減少；緩激肽降解減少，NO和PGI2釋放增加；AngII對(duì)交感神經(jīng)傳遞的易化作用減弱（抗交感作用）；減少或清除氧自由基，保護(hù)缺血再灌注心肌。心血管藥理討論10RAAS抑制藥-ACEI：心血管藥理討論10利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。心血管藥理討論11利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)張力，防止高濃度兒茶酚氨對(duì)心

8、臟的毒性；上調(diào)心肌細(xì)胞受體，恢復(fù)對(duì)兒茶酚氨的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能協(xié)調(diào)；減慢心率，延長左室充盈時(shí)間和順應(yīng)性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死發(fā)生率；抑制RAAS激活，減少交感神經(jīng)介導(dǎo)的腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放及對(duì)心肌的損害作用。 急性心衰不用心血管藥理討論12受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)張力，防止高濃度兒茶酚血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類：靜脈滴注，主要擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，用于冠心病、肺楔壓增高和肺淤血明顯的CHF患者；肼屈嗪：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力和后負(fù)荷，適用于外周阻力較高的CHF患者（如高血壓心臟病）；硝普鈉、哌唑嗪：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量，用于外周

9、阻力高，肺楔壓高的HF。心血管藥理討論13血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類：靜脈滴注，主要擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，用鈣拮抗藥：長效鈣拮抗藥氨氯地平可用于心衰的治療，可降低心衰患者的存活率短效鈣拮抗藥可使CHF惡化，增加病死率心血管藥理討論14鈣拮抗藥：長效鈣拮抗藥氨氯地平可用于心衰的治療，可降低心衰患 該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請制定一強(qiáng)心苷用藥方案。慢性心衰：強(qiáng)心苷：對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致心衰效果最好，對(duì)貧血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量產(chǎn)生障礙的CHF患者療效差，對(duì)伴有機(jī)械阻塞性病變?nèi)缍獍戟M窄和縮窄性心包炎者無效或有害。ACEI和AT1受體阻斷藥、受體阻斷藥、利尿藥急性

10、心衰：擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、硝普鈉利尿藥：呋塞米強(qiáng)心苷類：地高辛、毒毛花苷K心血管藥理討論15 該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請制定一強(qiáng)心苷給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25 mg, tidX2, 維持量：0.25 mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量： 0.25 mg/d，67d達(dá)穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。心血管藥理討論16給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：心血管藥理（3）若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？ 補(bǔ)鉀：KCl 1.53g溶于500 ml 5%GS靜滴，輕

11、者口服KCl溶液，1g，q4h）低K+的影響：低K+膜電位 心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)，膜對(duì)Ca2+的競爭性抑制作用， Ca2+內(nèi)流， 后除極和觸發(fā)活動(dòng)，心律失常，心肌收縮力。補(bǔ)K+的意義：與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，阻止后者與Na+-K+-ATP酶結(jié)合；激活Na+-K+-ATP酶；心肌細(xì)胞K+外流，最大復(fù)極電位絕對(duì)值，浦氏纖維自律性。心血管藥理討論17（3）若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無傳導(dǎo) 苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。電生理相符：為Ib類抗心律失常藥物，輕度阻滯心肌細(xì)胞0相和4相Na+內(nèi)流，自律性和室內(nèi)傳導(dǎo)；與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶；為CYP3

12、A4誘導(dǎo)劑，可加速地高辛的代謝 阿托品：用于心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯（II度）； 地高辛抗體Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性。心血管藥理討論18 苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。心血管藥理討論 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？可選用阿托品不能用鉀鹽。高K+可降低細(xì)胞內(nèi)外K+梯度最大復(fù)極電位加重傳導(dǎo)阻滯。心血管藥理討論19 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？（5）下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性理由：心肌嚴(yán)重?fù)p傷：能量的產(chǎn)生和利用障礙，收縮蛋白破壞，心肌收縮力；細(xì)胞膜損傷，K+丟失，膜內(nèi)外K +梯度

13、，膜電位絕對(duì)值 ，自律性，傳導(dǎo)性；Na+-K+-ATP酶功能，強(qiáng)心苷抑制該酶，易中毒。低血鉀：見上。低血鎂：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依賴的金屬輔酶，Mg2+ Na+-K+-ATP酶活性 Na+-K+泵功能 自律性，傳導(dǎo)障礙心律失常；Mg2+為Ca2+的生理性拮抗劑高血鈣： Ca2+ 為心肌興奮收縮偶連的偶連因子，強(qiáng)心苷升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 的濃度，高Ca2+ 可使強(qiáng)心苷的作用更敏感。故用藥期間常忌鈣補(bǔ)鉀。心血管藥理討論20（5）下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性理由：心肌嚴(yán)重?fù)p傷：能腎功能不全：強(qiáng)心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛6090%，毒毛花苷K、花苷C幾乎為100%，洋地黃

14、毒苷1020%肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓 心臟負(fù)擔(dān)；缺氧心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)失K+心律失常。老年或嚴(yán)重消瘦病人：前者肝腎功能下降，后者儲(chǔ)存庫心血管藥理討論21腎功能不全：強(qiáng)心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛6 該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問題？首選塞嗪類：中效能利尿藥，作用溫和持久，對(duì)輕、中度心源性水腫好；該患者伴有高血壓，該藥又是治療高血壓的一線用藥無效或急性心衰肺水腫改用高效能利尿藥（袢利尿藥）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。注意的問題：定期查血K+，補(bǔ)K+；高效能利

15、尿藥劑量不宜過大（因尿液排泄速度超過水腫液進(jìn)入血漿的速度時(shí)，造成繼發(fā)性醛固酮增多，降低利尿效果），時(shí)間不宜過長。血容量回心血量心衰心血管藥理討論22 該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時(shí)可改用何 本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？大多數(shù)抗高血壓藥物如利尿藥、ACEI、AT1受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、擴(kuò)張血管的藥物、中樞性降壓藥均能用于本病例。不宜用的少數(shù)藥物有：胍乙啶：可使心輸出量減少，加重心衰；神經(jīng)節(jié)阻滯藥如樟黃米芬、美卡拉明、六甲溴銨，因作用過強(qiáng)、過快，副反應(yīng)多受體阻斷藥不宜用于急性心衰（肺水腫）：因可使心輸出量下降。心血管藥理討論23 本病例可選用哪些抗高血壓藥

16、，哪些藥不宜用，為什么？大多 卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴(kuò)張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經(jīng)活性，使NE，PGI2；抑制心血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。心血管藥理討論24 卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，An 高血壓合并竇性心動(dòng)過速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類藥物各有特點(diǎn)，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2. 下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問題：心血管藥理討論25 高血壓合并竇性心動(dòng)

17、過速，年齡在50歲以下者：2. 下列 高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促進(jìn)胃酸分泌； 高血壓伴有精神抑郁者：不宜用中樞性降壓藥可樂定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的鎮(zhèn)靜作用不明顯； 高血壓合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者：宜用ACEI和AT1受體阻斷藥（可降壓、治療CHF，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚）和受體阻斷藥（也能逆轉(zhuǎn)或減慢CHF的心肌肥厚及心臟纖維化，但不宜用于急性心衰）。心血管藥理討論26 高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂定，可抑制胃酸分泌，不 高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻

18、嗪類利尿藥可血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類（可增加腎血流量）。 高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。 高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。心血管藥理討論27 高血壓合并腎功能不全者：心血管藥理討論273. 高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類與受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說明理由。三者降壓機(jī)制不同，協(xié)同增效；減少單個(gè)藥物的用藥劑量，互相抵消和克服其不良反應(yīng)；藥 物不 利 因

19、 素?cái)U(kuò)血管藥（1受體阻斷藥哌唑嗪等）興奮交感NCO，HR；代償性腎素分泌 水鈉潴留噻嗪類利尿藥腎素分泌 AngII， 血脂受體阻斷藥阻斷肌肉內(nèi)血管2受體，降壓不充分， 血脂心血管藥理討論283. 高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類與受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可4. 試說明硝酸酯類和受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，前、后負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內(nèi)膜下供血；促進(jìn)血流重分布， 缺血區(qū)灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的生成。普耐洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時(shí)間延長，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率 ，心室舒張期延長，有利于血液從心外膜下流向心內(nèi)膜。心血管藥理討論294. 試說明硝酸酯類和受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的5. 下列藥物合用有什么不良后果？ 地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼?。嚎岫】蓮慕M織中置換出地高辛，并使后者的清除率降低，合用應(yīng)減少地高辛的用量。 利多卡因治療室性心動(dòng)過速時(shí)合用普萘洛爾：前者肝血流量，抑制利多卡因在肝內(nèi)代謝，利多卡因的毒性 普萘洛爾