心衰的復(fù)習(xí)教學(xué)課件

1、歡 迎1.歡 迎1.心力衰竭 Heart Failure病理生理教研室李淑琴 2.心力衰竭 Heart Failure病理生理教研室2心 力 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要影響心力衰竭的防治原則3.心 力 衰 竭心力衰竭的概念3.男性女性國家或地區(qū)心血管病惡性腫瘤其他心血管病惡性腫瘤其他 備注保加利亞56.021.422.658.723.218.1男女均居 世界之首羅馬利亞50.220.529.356.721.222.1英國47.033.519.536.142.421.5前聯(lián)邦德國39.833.127.033.241.22

2、5.5美國41.331.227.534.438.627.0加拿大37.236.626.228.546.425.1新加坡41.530.128.441.429.229.4男性在亞太 地區(qū)最高中國城市37.932.229.942.026.431.6女性在亞太 地區(qū)最高心血管病及腫瘤死亡病例占總死亡人數(shù)的百分比WHO統(tǒng)計(jì)年報(bào)4.男性女性國家或心血惡性其他心血惡性其他 備注保加利亞56心 力 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要影響心力衰竭的防治原則5.心 力 衰 竭心力衰竭的概念5.1.心力衰竭（heart failure） 因心臟舒縮

3、功能嚴(yán)重降低或充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，心排出量明顯減少，已不能滿足日常代謝的需要，導(dǎo)致全身組織器官灌流不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)或(和)體循環(huán)淤血的臨床綜合征。 /6.1.心力衰竭（heart failure）6.心臟舒縮功能受損或充盈受限足夠循環(huán)血量心輸出量明顯減少不能滿足機(jī)體代謝需要心力衰竭 (heart failure) :7.心臟舒縮功能受損或充盈受限足夠循環(huán)血量不能滿足心力衰竭 (h2.心功能不全（cardiac insufficiency） 各種原因所致的心臟泵血功能降低， 心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€過程。心功能不全與心力衰竭在本質(zhì)上是一致的。心功能不全 完全代償?shù)绞Т鷥?/p>

4、心力衰竭 失代償 8.2.心功能不全（cardiac insufficiency）4.充血性心衰（congestive heart failure） 心衰呈慢性經(jīng)過時，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。3. 心肌衰竭（myocardial failure） 心肌自身舒縮能力嚴(yán)重降低所致的心力衰竭。9.4.充血性心衰（congestive heart failu心 力 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要影響心力衰竭的防治原則10.心 力 衰 竭心力衰竭的概念10.第一節(jié) 病因和分類 Cau

5、ses and Classification11.第一節(jié) 病因和分類 Causes and Classif 1. 心肌受損 (myocardial injury) 一 、病因 (causes)原發(fā)性心肌損傷心肌梗死、心肌炎及心肌病等繼發(fā)性心肌損傷心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏 (久之導(dǎo)致心肌變性、壞死)12. 1. 心肌受損 一 、病因 (ca壓力負(fù)荷（后負(fù)荷） 心肌收縮時承受的負(fù)荷容量負(fù)荷（前負(fù)荷） 心肌舒張時承受的負(fù)荷 2. 心室負(fù)荷過度 (cardiac overload)13.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）容量負(fù)荷（前負(fù)荷） 2. 心室負(fù)荷過度壓力負(fù)荷過度( pressure overloa

6、d)高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄射血阻力容量負(fù)荷過度( volume overload)瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán) 舒張末期容積 14.壓力負(fù)高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄容量負(fù)瓣膜閉鎖3. 心室充盈障礙 (disorder of ventricular filling)15.3. 心室充盈障礙 15.4. 心律失常(cardiac arrhythmia) 既是病因又是誘因，是心性猝死的常見病因。急性心律失常 CO 慢性心律失常 心肌變性損傷 16.4. 心律失常(cardiac arrhythmia) 二、誘因(precipitating factor) 1.

7、感染（infection）感染發(fā)熱代謝率心臟負(fù)荷心率心肌耗氧量毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰17.二、誘因(precipitating factor) 2. 心律失常(arrhythmias)既是病因又是誘因18. 2. 心律失常(arrhythmias)既是病因又是3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 (water-electrolyte disorders and acid-base imbalance) H+、K+與Ca2+競爭細(xì) 胞膜上的通道H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白高K+誘發(fā)心律失常抑制心肌 收縮功能19.3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 H+、K+與Ca2+競爭細(xì) H+與 4. 妊娠、分娩 (g

8、estation and childbearing) 妊娠時血容量增加，心臟負(fù)荷增加 子宮收縮 交感興奮靜脈回流明顯增多外周阻力增加臨產(chǎn)時20. 4. 妊娠、分娩 妊娠時血容量增加，心臟負(fù)荷增加 5. 其他過多過快輸液情緒激動過度運(yùn)動氣候劇變21.5. 其他過多過快輸液情緒激動過度運(yùn)動氣候劇變21. 三、分類(classification) 1. 按發(fā)生部位 2. 按發(fā)生速度 3. 按心排出量水平 5. 按心衰嚴(yán)重程度4. 按收縮與舒張功能障礙左心衰 右心衰 全心衰急性心衰 慢性心衰低排出量型 高排出量型心功能級心功能 級心功能 級心功能 級收縮型心衰 舒張型心衰 混合型6. 按心衰發(fā)展過程2

9、2. 三、分類(classification) 1. 按紐約心臟學(xué)會（New York Heart Association, NYHA）23.紐約心臟學(xué)會（New York Heart Associat6. 按心衰發(fā)展過程A級：有相關(guān)病史，但無結(jié)構(gòu)改變B級：有結(jié)構(gòu)改變，但無心衰癥狀C級：有結(jié)構(gòu)改變，現(xiàn)或曾有心衰癥狀D級：明顯心衰改變，反復(fù)心衰發(fā)作2001年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardi-ology, ACC）與美國心臟學(xué)會（American Heart Asso-Ciation, AHA）24.6. 按心衰發(fā)展過程A級：有相關(guān)病史，但無結(jié)構(gòu)改變B級：有心 力

10、 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要影響心力衰竭的防治原則25.心 力 衰 竭心力衰竭的概念25.第二節(jié) 機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng) Compensatory and Adaptive Response26.第二節(jié) 機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng) Compensatory and機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心肌改建心室重塑其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié)27.機(jī)體的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心肌改建其他27.一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 (neurohumoral activation) 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 (activation of sympat

11、hetic-adrenal medulla system) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 (activation of renin-angiotensin-aldosterone system) 其他體液因素 (other humoral factors) 28.一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 (neurohumoral ac（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 機(jī)制 代償效應(yīng) 不利效應(yīng)29.（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 機(jī)制29. 1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 交感和副交感心血管中樞的調(diào)節(jié)活動受來自兩類感受器的傳入信號反饋調(diào)節(jié)。抑制性感受器 壓力感受器(主動脈弓、頸動脈竇) 容量感受器(心肺感受器) (心房、心室及胸腔大血

12、管)興奮性感受器 化學(xué)感受器(主動脈體、頸動脈體) 代謝感受器(肌肉組織)30. 1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活30. 心衰心輸出量減少壓力感受器刺激減弱 慢性心衰持續(xù)的低灌流壓力感受器改建 對牽張刺激的敏感性 對SNS的抑制作用減弱SNS興奮 急性心衰容量感受器受刺激 抑制SNS 慢性心衰持續(xù)的低灌流容量感受器改建 敏感性對SNS的抑制作用減弱SNS興奮機(jī)制：31. 心衰心輸出量減少壓力感受器刺激減弱機(jī)制2 . 代償效應(yīng)（compensatory effects） 動用舒張期儲備動用收縮期儲備心率儲備（1）動用心力儲備（2）體循環(huán)臟器血流重分配： 保障心、腦等重要臟器灌流量32.2 . 代償效應(yīng)（co

13、mpensatory effects）1）動用舒張期儲備：通過增加心肌初長度引起的自身調(diào)節(jié)，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌初長度成正比。不利影響：心臟容積擴(kuò)大增加室壁應(yīng)力(S=Pr/2h)，心肌耗氧量增加； 舒張末壓增高影響冠脈灌流；使靜脈系統(tǒng)淤血加重等。 1.7 1.9 2.1 2.2 2.7 m正常狀態(tài)下收縮力肌節(jié)初長33.1）動用舒張期儲備：通過增加心肌初長度引起的自身調(diào)節(jié)，根據(jù)F 2）動用收縮期儲備心肌舒張功能1受體興奮性G蛋白（Gs）腺苷酸環(huán)化酶蛋白激酶A（PKA）膜鈣通道磷酸化 交感興奮心肌NEcAMP心肌收縮力鈣內(nèi)流肌漿網(wǎng)攝鈣受磷蛋白磷酸化3

14、4. 2）動用收縮期儲備心肌舒張功能1受體興奮性G蛋3）心率加快： 機(jī)制： 心肌NE 竇房結(jié)自律細(xì)胞4期Na+內(nèi)流 自動除極速度 心率 代償意義：一定程度的心率心輸出量不利影響： 心肌耗氧量增加 舒張期縮短冠脈灌流量、心輸出量 35.3）心率加快： 35.3. 不利效應(yīng)增加心肌耗氧量，減少冠脈流量 全身血管收縮，增加前后負(fù)荷 誘發(fā)心律失常 激活RAAS，引起鈉水潴留 組織低灌流，引起骨骼肌疲勞促進(jìn)心肌改建 36.3. 不利效應(yīng)增加心肌耗氧量，減少冠脈流量 36.（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RAAS）激活心肌局部循環(huán)37.（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 心肌局部循環(huán)37.循環(huán)RAA

15、S激活 激活機(jī)制： 腎血管收縮導(dǎo)致腎灌流量和灌注壓降低，使腎入 球小動脈受到的牽張刺激減弱，激活腎素分泌； NE激活腎小球旁器的1受體，促進(jìn)腎素釋放； 交感緊張性增高引起出球小動脈收縮程度超過入球小動脈，提高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)使近曲小管重吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管致密斑的Na+ 負(fù)荷減少，激活腎素分泌。 38.循環(huán)RAAS激活38.39.39.在心肌改建中較循環(huán)RASS更為重要 人心肌的糜蛋白酶（chymase）可替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），將Ang水解為Ang。 心肌局部Ang的主要作用是： 可促進(jìn)心交感釋放NE，在提高心肌舒縮功能同時增大心肌耗氧量； 引起冠狀血管收縮、促進(jìn)血管壁增生及纖維

16、化； 促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化，激活心肌改建。2. 心肌局部 RAAS 激活40.在心肌改建中較循環(huán)RASS更為重要 人心?。ㄈ┢渌w液因素(other humoral factors)1.縮血管類活性物質(zhì)： NE、AngII、VP(血管加壓素)、 ET（內(nèi)皮素）、NPY （神經(jīng)肽Y） 縮血管、促鈉水潴留、促生長舒血管類活性物質(zhì)： ANP(心房肽)、BNP(腦利鈉肽)、 ADM(腎上腺髓質(zhì)素)、PGE2、NO 擴(kuò)血管、促鈉水排出、抑生長上述兩類物質(zhì)的相互作用，調(diào)控著心功能代償失代償（自身代償性反應(yīng)） （負(fù)反饋調(diào)控） 41.（三）其他體液因素1.縮血管類活性物質(zhì)： NE、AngII、2

17、. TNF-及IL表達(dá)上調(diào)TNF-負(fù)性肌力作用心肌細(xì)胞凋亡(apoptosis)心肌改建3. 心肌中氧化應(yīng)激 (oxidative stress)氧自由基 心肌損傷IL-1、IL-6誘導(dǎo)NO生成提高心肌組織對TNF-的敏感性IL-1抑制電壓依賴性鈣通道活性（三）其他體液因素(other humoral factors)42.2. TNF-及IL表達(dá)上調(diào)TNF-負(fù)性肌力作用心肌細(xì)胞二、心肌改建與心室重塑 (myocardial remodeling and ventricular remodeling)myocardial hypertrophy 心肌肥大（細(xì)胞水平） myocardial re

18、modeling 心肌改建（組織水平）ventricular remodeling 心室重構(gòu)（器官水平）molecular remodeling 分子改建（分子水平）Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。43.二、心肌改建與心室重塑 myocardial hypertr化學(xué)性刺激機(jī)械性刺激蛋白激酶 受體或力學(xué)感受器轉(zhuǎn)錄因子基因轉(zhuǎn)錄核蛋白合成心肌改建 原癌基因 生長因子 膠原等（一）心室重塑機(jī)制44.化學(xué)性刺激機(jī)械性刺激蛋白激酶 受體或力學(xué)感受器轉(zhuǎn)錄因子基因轉(zhuǎn)（二） 心室重塑的表現(xiàn) 離心性肥大(eccent

19、ric hypertrophy) 在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維變長，心腔明顯擴(kuò)大。 向心性肥大(concentric hypertrophy) 在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁厚度增加，心腔無明顯增大。1.心肌肥大體積增大，重量增加。45.（二） 心室重塑的表現(xiàn) 離心性肥大(eccentr正常心臟橫切面向心性肥大 離心性肥大 46.正常心臟橫切面向心性肥大 離心性肥大 46.2. 心肌細(xì)胞表型改變 Phenotype change 表型（phenotype）改變即由于所合成的蛋白質(zhì)種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。 同工型家族：完成同樣功能

20、而一級結(jié)構(gòu)略有差異，因而活性不同的一組蛋白質(zhì)。 同工型轉(zhuǎn)換：表達(dá)的同工型由另一種替換。 心肌改建高活性成人(MM)型CPK低活性胎兒(MB)型CPKCPK活性47.2. 心肌細(xì)胞表型改變 Phenotype change心3. 非心肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)改建心肌細(xì)胞:占細(xì)胞總數(shù)1/3，心肌體積70%非心肌細(xì)胞:占細(xì)胞總數(shù)2/3，包括成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM） 主要是型和 型膠原。 48.3. 非心肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)改建48.（三）心室重塑的代償意義心肌總體舒縮功能提高： 心肌肥大使心肌收縮蛋白總量增多，使心肌總體舒縮

21、功能提高。2) 心肌耗氧量減少 Laplace定律S = P r / 2 h， S為室壁應(yīng)力， P為心室內(nèi)壓，r為心腔半徑，h為心壁厚度。室壁應(yīng)力是除心率外決定心肌耗氧量的另一因素。 向心性肥大：室內(nèi)壓（P）增加，室壁厚度（h）的增加可降低室壁應(yīng)力（S）。 離心性肥大：心腔半徑（r）增加，室壁厚度（h）的增加（r/2h基本正常），可降低室壁應(yīng)力（S）。 49.（三）心室重塑的代償意義心肌總體舒縮功能提高： 心?。ㄋ模┬氖抑厮軐π墓δ艿牟焕绊?. 向心性肥大心肌缺血、舒張功能異常 離心性肥大功能性房室瓣返流、收縮功能異常2. 不同基因表達(dá)活性不均，使心肌各組織成分和細(xì)胞亞結(jié)構(gòu)發(fā)生不均衡生長，導(dǎo)

22、致心肌總體舒縮功能進(jìn)行性降低。詳見 P195 表14-250.（四）心室重塑對心功能的不利影響1. 向心性肥大心肌缺51.51.52.52.三、其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)53.三、其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞增多53.心力衰竭心力衰竭的概念病因、誘因和分類機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭、心功能不全心肌衰竭、充血性心衰其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心肌改建與心室重構(gòu)定義、 機(jī)制、 表現(xiàn)、代償意義、不利影響交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活其他體液因素54.心力衰竭心力衰竭的概念心力衰竭、心功能不全其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié)心 力 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和

23、分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要影響心力衰竭的防治原則55.心 力 衰 竭心力衰竭的概念55.第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 Mechanisms of Heart Failure 56.第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 56.Sarcomere57.Sarcomere57.肌動蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌球蛋白1. 收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常；2. 能量代謝正常； 3. 鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)正常。58.肌動蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌球蛋白1. 收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性心肌收縮成分減少和排列改變 心肌能量代謝障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙 主動舒張障礙心肌舒張負(fù)荷減小與舒張被動阻力增大 心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙發(fā)病機(jī)制心肌

24、收縮性降低 心肌舒張功能障礙 心肌順應(yīng)性降低 59.心肌收縮成分減少和排列改變 心肌能量代謝障礙興奮-收縮偶聯(lián)障（一）心肌收縮成分減少和排列改變 1. 心肌細(xì)胞壞死2. 心肌細(xì)胞凋亡3. 肥大心肌收縮成分相對減少4. 心肌排列改變一、心肌收縮性降低 60.（一）心肌收縮成分減少和排列改變 1. 心肌細(xì)胞壞死2. 心（一）心肌收縮成分減少和排列改變 一、心肌收縮性降低 1. 心肌細(xì)胞壞死（necrosis）心肌缺血 心肌炎 心肌病 心肌中毒心肌細(xì)胞 凋亡、壞死心肌收縮 力減弱2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）61.（一）心肌收縮成分減少和排列改變 一、心肌收縮性降低 1. 3. 肥大心肌收縮

25、成分相對減少 心肌總量雖然增多，但導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生心肌細(xì)胞生長，收縮成分相對減少。4. 心肌排列改變基質(zhì)金屬蛋白酶激活膠原降解機(jī)械負(fù)荷心肌細(xì)胞或肌束相互滑脫移位心肌壞死間質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)損傷62.3. 肥大心肌收縮成分相對減少4. 心肌排列改變基質(zhì)金屬蛋白63.63. （二）心肌能量代謝障礙 (disorders in myocardial energy metabolism) 一、心肌收縮性降低 能量生成能量利用脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸乙酰 CoA三羧酸 循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣 蛋白結(jié)合心肌收縮正常心肌能量代謝過程CP能量儲存64. （二）心肌能量代謝障礙 一、心肌收

26、縮性降低 能量生成能量利 （二）心肌能量代謝障礙 (disorders in myocardial energy metabolism) 心肌能量生成障礙 (impaired energy production) 心肌儲能減少 (reduced energy reserve) 能量利用障礙 (impaired energy utilization) 65. （二）心肌能量代謝障礙 心肌能量生成障礙 65.1. 能量生成障礙 ( impaired energy production)VitB1缺乏焦磷酸 硫胺素丙酮酸脫氫酶活性線粒體(mitochondrion)損傷或數(shù)目減少冠脈阻塞 肥大心肌毛

27、細(xì)血管密度 心動過速嚴(yán)重貧血心肌缺 血缺氧ATP線粒體內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶的活性66.1. 能量生成障礙 ( impaired energy pr2. 能量儲存障礙 (reduced energy reserve)心肌改建高活性成人(MM)型CPK低活性胎兒(MB)型CPKCPK活性磷酸肌酸激酶 (CPK)ATP肌酸磷酸肌酸(CP)67.2. 能量儲存障礙 (reduced energy rese3. 能量利用障礙 (impaired energy utilization) 心肌肥大 （失代償）能量利 用障礙ATP酶 活性(MLC TnT TnI) 同工型轉(zhuǎn)換 （isoform switch）酸中

28、毒 68.3. 能量利用障礙 (impaired energy uti能量生成能量利用脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸乙酰 CoA三羧酸 循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣 蛋白結(jié)合心肌收縮心衰時的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞cap密度心動過速嚴(yán)重貧血心肌肥大CP能量儲存心肌改建 CPK肌球蛋白ATP酶線粒體69.能量生成能量利用脂肪酸 乙酰 三羧酸 ATPADP+PiCa心肌細(xì)胞膜Ca2+內(nèi)流 肌漿網(wǎng) Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能肌鈣蛋白功能障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 一、心肌收縮性降低 70.心肌細(xì)胞膜 肌漿網(wǎng) Ca2+肌鈣蛋白興奮-收縮偶聯(lián)障礙（三）線粒體肌漿網(wǎng) SR

29、Ca 2+ Ca 2+ Ca2+Ca2+Ca2+e：10-3MCa2+i：10-7M電壓依賴性鈣通道受體操縱性鈣通道Ca2+泵Ca2+Na+-Ca 2+載體Ca2+膜電位達(dá)一定程度時開放細(xì)胞內(nèi)鈣庫釋放：IP3敏感和不敏感(二氫吡啶受體)兩類鈣庫H+-Ca2+與激動劑結(jié)合后開放Ca2+Ca2+細(xì)胞內(nèi)Ca2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)復(fù) 習(xí)71.線粒體肌漿網(wǎng) SRCa 2+ Ca 2+ Ca2+Ca2+-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力胞漿Ca2+濃度瞬間G蛋白復(fù) 習(xí)72.-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 1、肌漿網(wǎng)

30、 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能 Ca2+攝取能力鈣泵活性鈣泵蛋白表達(dá)改建交感神經(jīng)抑制鈣泵 Ca2+儲存量Ca2+攝取 Ca2+釋放量鈣通道蛋白表達(dá) Ca2+儲存量酸中毒結(jié)合緊密Ca2+釋放73.（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 1、肌漿網(wǎng) Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能 （三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 2、心肌細(xì)胞膜 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能肥大心肌 L 型鈣通道蛋白 NE 釋放 腎上腺素受體減敏 G蛋白功能酸中毒 腎上腺素受體對NE的敏感性高鉀血癥K+與Ca2+競爭 Ca2+內(nèi)流受體腺苷酸環(huán)化酶cAMPCa2+通道開放交感興奮NEG蛋白74.（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 2、心肌細(xì)胞膜 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 3、肌鈣蛋白功

31、能酸中毒H+與Ca2+競爭肥大心肌肌鈣蛋白表型改變與Ca2+ 親和力75.（三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙 3、肌鈣蛋白功能酸中毒H+與C二、心肌舒張功能障礙 1、主動舒張障礙:Ca2+、ATP心肌能量代謝障礙鈣泵功能改建心肌鈣泵蛋白表達(dá)對NE的反應(yīng)性受磷蛋白對鈣泵抑制改建心肌76.二、心肌舒張功能障礙 1、主動舒張障礙:Ca2+、ATP心肌心肌順應(yīng)性(myocardial compliance)：指心室在單位壓力作用下發(fā)生的容積改變(dv/dp)。 心肌順應(yīng)性與心肌僵硬度互為倒數(shù)。 2、順應(yīng)性降低 二、心肌舒張功能障礙 77.心肌順應(yīng)性(myocardial compliance)：指原因與機(jī)制：（

32、1）心肌纖維化(fibrosis) ：/ 膠原比（2）心壁增厚 型膠原粗大、彈性差型膠原纖細(xì)、彈性好78.原因與機(jī)制：（1）心肌纖維化(fibrosis) ：/ 3、心肌舒張負(fù)荷減小與 舒張被動阻力增大 心肌舒張負(fù)荷 心肌舒張被動阻力二、心肌舒張功能障礙 心肌收縮性好壞、心室血液充盈量及充盈速度、冠脈灌流量及速度房室瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎彈開效應(yīng) 帶動心肌舒張79.3、心肌舒張負(fù)荷減小與 舒張被動阻力增大 心肌舒張負(fù)荷三 、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙80.三 、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙80.心 力 衰 竭心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分類心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭對機(jī)體的主要

33、影響心力衰竭的防治原則81.心 力 衰 竭心力衰竭的概念81.第四節(jié) 對機(jī)體的主要影響 Effect of heart failure on the body82.第四節(jié) 對機(jī)體的主要影響 82.一、低排出量綜合征 （一）心臟泵血功能降低（二）血壓變化（三）臟器血流重分配（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變二、靜脈淤血綜合征（一）體循環(huán)靜脈淤血 （二）肺循環(huán)淤血83.一、低排出量綜合征 （一）心臟泵血功能降低二、靜脈淤血綜合征一、低排出量綜合征 (low output syndrome, forward failure) （一）心臟泵血功能降低1. 心排出量和心指數(shù) 2. 收縮或/和舒張功能指標(biāo)3

34、. 心室舒張末壓和心室舒張末容積 4. 心率加快 射血分?jǐn)?shù)心室肌收縮能力：心室 內(nèi)壓上升最大速率心室肌舒張能力：心室 內(nèi)壓下降最大速率肺動脈楔嵌壓：左心房與左 心室舒張末壓。中心靜脈壓：右心房與右心 室舒張末壓。84.一、低排出量綜合征 （一）心臟泵血功能降低1. 心排出量和心（二）血壓變化（三）臟器血流重分配 (redistribution)（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變 1. 動脈血壓或正常2. 靜脈血壓2、3-DPG增多，線粒體數(shù)目增多，呼吸鏈Cyt氧化酶增多 交感神經(jīng)興奮血管收縮、血管壁改建血流重新分布心腦多數(shù)器官低灌注85.（二）血壓變化（三）臟器血流重分配 (redistribu

35、t二、靜脈淤血綜合征(backward failure)（一）循環(huán)血量增加 交感興奮RAAS興奮腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收鈉、水發(fā)生機(jī)制86.二、靜脈淤血綜合征(backward failure)（一）小小管87.小小管87.（二）靜脈淤血的機(jī)制 1、心排出量減少 心排出量 舒張末心室內(nèi)壓 靜脈回流受阻 2、循環(huán)血量增加88.（二）靜脈淤血的機(jī)制 88.（三）體循環(huán)靜脈淤血 (venous congestion of systemic circulation)當(dāng)CVP12 cmH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。89.（三）體循環(huán)靜脈淤血 (venous 當(dāng)CVP12 主要表現(xiàn)靜脈淤血和 靜脈壓升高全身性水腫肝腫大及肝功能 異常右室舒張末期壓 力升高90.主要表現(xiàn)90.（1）勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion） 體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。左心衰早期的癥狀。（四）肺循環(huán)淤血91.（1）勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion 心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。（2）端坐呼吸（orthopnea） 92. 心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸93.93. 夜間平臥入睡后呼吸困難反復(fù)發(fā)做，迫使患者蘇醒坐位喘息，常伴有劇烈咳嗽并咳粉紅色泡沫樣痰。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （paroxysmal noctu