急性有機磷農藥中毒臨床診治預案課件

1、急性有機磷農藥中毒 臨床診治預案河南省漯河市中心醫(yī)院急救中心 馮亞民河南省人民醫(yī)院急救中心 李樹林河南省醫(yī)學創(chuàng)新人才工程項目急性有機磷農藥中毒臨床診治預案1急性有機磷農藥中毒 一、預案制定背景 農藥中毒在我國的現狀縣級水平農藥中毒占死因第二位，農村地區(qū)占死因首位 AOPP占農藥中毒8090相當AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院AOPP患者少見，而基層醫(yī)院AOPP多見,但缺乏技術急性有機磷農藥中毒臨床診治預案2一、預案制定背景 農藥中毒在我國的現狀 應用阿托品為主搶救AOPP技術 膽堿酯酶復能劑的臨床應用欠規(guī)范 阿托品 缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿

2、托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護理繁瑣、費用大、治愈率底，病死率高， 阿托平的不適當應用導致死亡者高達67.8，一、預案制定背景 AOPP臨床救治現狀急性有機磷農藥中毒臨床診治預案3 應用阿托品為主搶救AOPP技術 一、預案制定背景 一、預案制定背景 國外AOPP臨床救治預案2002年Michael Eddleston等在Sri Lanka北部中央省開展了AOPP臨床救治的循證醫(yī)學研究主要通過預案對AOPP進行規(guī)范化治療強調對病情進行詳細觀察記錄調整阿托品用量對洗胃術、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、肟類復能劑應用、地西泮的應用等進行了規(guī)范問題：仍未擺脫阿托品所帶來的問題急性有機

3、磷農藥中毒臨床診治預案4一、預案制定背景 國外AOPP臨床救治預一、預案制定背景 鹽酸戊乙奎醚（長托寧）臨床特點能同時作用于外周和中樞神經系統(tǒng)的優(yōu)點 能同時作用于M、N樣受體 對M受體亞型 選擇性 治療的安全性 半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護理更簡便、易行長托寧取代阿托品的必然性急性有機磷農藥中毒臨床診治預案5一、預案制定背景 鹽酸戊乙奎醚（長托寧）一、預案制定背景 AOPP傳統(tǒng)療法與新技術阿托品搶救治療AOPP思維定勢 為了盡快控制AOPP緊急狀況而忽視阿托品帶來的毒副作用對血液凈化技術、肟類復能劑、安定等應用臨床理解不到位對新藥性能的陌生不敢大膽在臨床應用由于擔心AOPP的急危狀況不能

4、控制而將阿托品與長托寧混合應用而干擾新藥臨床性能觀察急性有機磷農藥中毒臨床診治預案6一、預案制定背景 AOPP傳統(tǒng)療法與新技二、長托寧搶救AOPP技術是指以長托寧、氯解磷定為主要治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術呼吸道管理和基礎生命支持改善和平衡內環(huán)境強調院前及院內急救措施 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案7二、長托寧搶救AOPP技術是指以長托寧、氯解磷定為主要治療藥三、AOPP的診斷與病情評估診斷（根據GB7794-87相關診斷標準 ） 病史：明確的中毒病史 癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀； 實驗室檢查：AchE活力測定病情分級：輕、中、重三級每一級診斷必須包含： （1）臨床癥狀 （2）全血Ach

5、E活性程度。 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案8三、AOPP的診斷與病情評估診斷（根據GB7794-87相關三、AOPP的診斷與病情評估AOPP病情評估： (1) 一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致 (2) 早期中毒癥狀重患者，應以臨床癥狀作為用藥依據，抓住最佳搶救時間 (3) 后續(xù)治療中應以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評估病情目前國內最為簡便的膽堿酯酶快速測試法也需20分鐘后才能得出結果。膽堿能危象和急性肺水腫狀態(tài)下導致的嚴重酸中毒也影響膽堿酯酶測試結果。急性有機磷農藥中毒臨床診治預案9三、AOPP的診斷與病情評估AOPP病情評估：急性有機磷農藥四、早期長托寧及氯解磷定的應用長托寧：輕度中毒 1

6、2mg im 中度中毒 24mg im 重度中毒 46mg im氯解磷定：輕度中毒 1.0 im。 中、重度 1.0 im 后應再給1.0 iv ，用藥方法： 一般情況下長托寧選用低限量，通常5分鐘后癥狀應有所改善，若癥狀無明顯改善應追加12mg 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案10四、早期長托寧及氯解磷定的應用長托寧：輕度中毒 12mg 五、危重AOPP早期其他搶救措施及時清理嘔吐物 保持呼吸道通暢 標準CPR 再處理并發(fā)癥的同時，均應常規(guī)應用長托寧及膽堿酯酶復能劑急性有機磷農藥中毒臨床診治預案11五、危重AOPP早期其他搶救措施及時清理嘔吐物 急性有機磷農六、阿托品化與“長托寧化”阿托平化與

7、長托寧化概念阿托平化：主要包括瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國外也將腸鳴音作為阿托平用量評價指標之一。長托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點：瞳孔擴大、心率增快不作為長托寧化指標急性有機磷農藥中毒臨床診治預案12六、阿托品化與“長托寧化”阿托平化與長托寧化概念急性有機磷農七、長托寧化后藥物應用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：12mg.q4-8h.im藥物減量：上述患者出現明顯煩躁不安時可逐漸延長給藥時間停藥指標：當患者全血AchE大于70并維持一天，可停藥留觀一天后出院。急性有機磷農藥中毒臨床診治預案13

8、七、長托寧化后藥物應用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。七、長托寧化后藥物應用在治療期間出現出汗、口腔分泌物明顯以及肺部出現濕羅音，則應隨時肌注長托寧12mg,并密切注意病情變化若患者在治療當中重新出現膽堿能危象，應立即肌注長托寧2mg，并應詳細觀察病情變化，若癥狀改善不明現，應再追加長托寧2mg在治療過程中應全程監(jiān)測全血AchE變化在治療后的前兩日保持患者輕度煩躁狀況是比較安全的 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案14七、長托寧化后藥物應用在治療期間出現出汗、口腔分泌物明顯以及七、長托寧化后藥物應用在應用長托寧過程中，其用量以及用藥頻度與膽堿酯酶復能劑使用方法密切相關，也可能與血液灌流等其他

9、搶救措施相關。在搶救AOPP過程中，應牢固樹立長托寧的治標作用和膽堿酯酶復能劑治本作用的辨正關系，掌握好兩者用量之間的相關性和時效性 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案15七、長托寧化后藥物應用在應用長托寧過程中，其用量以及用藥頻度八、氯解磷定應用問題應用原則：早期、快速、足量首次應用：足量原則。輕度中毒一般1.0 im。中、重度中毒則可靜脈追加1.01.5后續(xù)應用：中、重度中毒患者一般情況應1.0.im.q6-12h持續(xù)23天（對抗皮膚、消化道持續(xù)吸收及儲存于脂肪組織毒物的再釋放）每天4.06.0分次肌注是安全的急性有機磷農藥中毒臨床診治預案16八、氯解磷定應用問題應用原則：早期、快速、足量急性

10、有機磷農藥九、口服中毒的洗胃與導瀉洗胃注意點：（1）生命體征穩(wěn)定及基礎生命支持下進行（2）必須應用電動洗胃機洗胃（3）每次注入水量原則不超過300ml（4）洗胃程度以洗出液清并且無農藥味為止，洗胃用水總量原則上不應少于20000ml（5）在未明確有機磷農藥種類時應用清水洗胃是安全的（6）洗胃結束后可經洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20甘露醇250ml導瀉 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案17九、口服中毒的洗胃與導瀉洗胃注意點：急性有機磷農藥中毒臨床診九、口服中毒的腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性口服導瀉藥物選擇使其在24h內排出大便，并保持前48小時內每天13次大便。但要注意保持患者內環(huán)境

11、平衡。早期進食（尤其是含粗纖維食物），以利大便排除 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案18九、口服中毒的腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性急性十、急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液慮過（CBP) 對縮短病程、減少抗膽堿能藥物應用可能有一定好處，尤其是同時服有其他毒物時可作為一項非特異治療手段對阿托品中毒患者有條件時可行HP 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案19十、急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)急性有機磷農藥中毒臨十、急診血液凈化技術急診血液灌流時應注意以下幾方面： (1)早期 (2)生命體征穩(wěn)定 (3) 深靜脈置管行灌流術 (4) 嚴密觀察生命體征變化 (5)對煩躁患者可

12、用地西泮1020mg靜注， (6) 抗凝技術 (7)注意一些少見并發(fā)癥的發(fā)生和處理 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案20十、急診血液凈化技術急診血液灌流時應注意以下幾方面：急性有機十一、AOPP早期危及生命狀況的處理 膽堿能危象：（1）及時合理應用長托寧及氯解磷定（2）對煩躁不安者；地西泮10mg靜注（3）及時清理呼吸道分泌物 （4）做好直視氣管插管準備；（5）對癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血；急性有機磷農藥中毒臨床診治預案21十一、AOPP早期危及生命狀況的處理 膽堿能危象：急性有機磷十一、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：（1）早期識別非常重要：抬頭無力、

13、睜眼困難、個別有吞咽費力（2）出現呼吸困難時其癥狀已較明顯（3）呼吸困難早期，可試用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 （4）對重癥患者，可行氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸（5）對煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案22十一、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：急十二、對已用阿托品治療后的長托寧應用目前基層醫(yī)院阿托品應用量大、中毒患者多仔細觀察阿托品化指標對未達阿托品化患者立即給予長托寧12mg.im，對已達阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長托寧化指標對阿托品中毒患者應密切觀察病情變化，必要時給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長托寧治療急

14、性有機磷農藥中毒臨床診治預案23十二、對已用阿托品治療后的長托寧應用目前基層醫(yī)院阿托品應用量十三、其他藥物治療地西泮（1）改善中毒癥狀，對AOPP有治療和保護作用（2）能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過鈣通道阻滯，抑制神經末梢異常沖動的發(fā)放，保護神經肌肉接頭，改善肌震顫，保護心肌，預防和減輕IMS（3）其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實施，對氣管插管患者有利于導管位置的固定 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案24十三、其他藥物治療地西泮急性有機磷農藥中毒臨床診治預案24十三、其他藥物治療納絡酮（1）阿片受體拮抗劑（2）對抗急性中毒時腦內產生大量內非肽，減輕中毒癥狀（3）對患者神經系統(tǒng)有保護作用

15、，減輕和防止大腦損傷（4）對抗急性中毒所致的心血管系統(tǒng)產生嚴重的負性作用，翻轉兒茶酚胺的抑制狀況（5）清除氧自由基，預防MODS發(fā)生急性有機磷農藥中毒臨床診治預案25十三、其他藥物治療納絡酮急性有機磷農藥中毒臨床診治預案25十三、其他藥物治療阿托莫蘭（1）具有多種酶的激活作用，加強組織、細胞代謝（2）提高機體對低氧代謝的承受能力（3）降低和解除有機磷農藥的毒性作用（4）清除氧自由基，預防MODS（5）保護組織器官，尤其肝臟功能急性有機磷農藥中毒臨床診治預案26十三、其他藥物治療阿托莫蘭急性有機磷農藥中毒臨床診治預案26十三、其他藥物治療麝香注射液 （1）純中藥制劑（2）豁痰開竅、醒腦安神（3）

16、對CNS的雙向作用（4）解毒作用急性有機磷農藥中毒臨床診治預案27十三、其他藥物治療麝香注射液 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案十四、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經脈通道（有條件盡量使用留置針）應用長托寧和氯解磷定 呼吸道分泌物多時，給予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及時給予氣管插管人工呼吸 心跳呼吸驟?；颊呓o予標準CPR 煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注 急性有機磷農藥中毒臨床診治預案28十四、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經脈通道（有條件盡量使用十四、搶救流程院 內 搶 救測AchE（全血、定期） 酌情給予長托寧及氯解磷定 洗胃 重癥患者給予急診HP EICU病房監(jiān)護觀察 常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質 血常規(guī)、ECG 高濃度吸氧 其他輔助治療：地西泮、納絡酮 麝香注射液、阿托莫南等 盡早進食（尤其含粗纖維食物），促進排便 急性有機磷農藥中毒臨床診治預