感染性休克護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、感染性休克護(hù)理查房感染性休克護(hù)理查房 基本資料 患者，xxx，男性， 年齡，67歲1.患者因呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以“間斷發(fā) 熱一月余發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識(shí)障礙20余天，加重1天2015-10-21 16:10于內(nèi)四科醫(yī)生及護(hù)士轉(zhuǎn)入我科2.入院診斷：感染性休克 2感染性休克護(hù)理查房 基本資料 查體1.查體：體溫38.6，脈搏112次/分，呼吸23次/分，血壓110/70mmHg。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸急促, 兩肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音，心率112次/分2.患者發(fā)病來(lái)，昏迷狀，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸急促，呼喚睜眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出3.既往史：既往體健，出生于原籍，無(wú)外地久居史。3感染性休克

2、護(hù)理查房 查體1.查體 病史簡(jiǎn)介2015年9月20日轉(zhuǎn)新疆醫(yī)學(xué)院，9月22日住院期間患者突然出現(xiàn)躁動(dòng)不安、胡言亂語(yǔ)、不認(rèn)家人、不配合治療，出現(xiàn)大小便失禁，行頭顱CT未見明顯異常，反復(fù)腰穿，多學(xué)科會(huì)診考慮“結(jié)核性腦膜炎”，報(bào)病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗結(jié)核、降顱壓、支持對(duì)癥治療，患者癥狀減輕，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題、進(jìn)食，進(jìn)一步檢查明確診斷“結(jié)核性腦膜炎，左腎腫瘤期，多發(fā)亞急性期腦梗塞，腔隙性腦梗塞，肺部感染”。4感染性休克護(hù)理查房 病史簡(jiǎn)介2015年9月20日轉(zhuǎn)新疆醫(yī)學(xué)院 病史簡(jiǎn)介2015年10月16日出院，返回83團(tuán)醫(yī)院繼續(xù)治療，昨日午間出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，不能回答問(wèn)題，今日癥狀加重，呼之

3、不應(yīng)，故家人急送入本院急診科急診科以“結(jié)核性腦膜炎”收住內(nèi)四科。病程中，患者精神、飲食差，夜眠欠佳，無(wú)頭暈、心悸、胸痛、胸悶、氣短、腹脹、腹痛，有大小便失禁，體力下降，體重變化不明顯。入院后報(bào)病危，吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)，積極抗炎、止咳化痰、降顱壓、免疫、支持對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查患者家屬要求入ICU進(jìn)一步治療，請(qǐng)會(huì)診同意后轉(zhuǎn)科5感染性休克護(hù)理查房 病史簡(jiǎn)介2015年10月16日出院，返回 病史簡(jiǎn)介2015年10月21日16時(shí)10分轉(zhuǎn)科時(shí)的情況：患者呈昏迷狀，呼之不應(yīng),以間斷發(fā)熱一月余，發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，意識(shí)障礙20余天，加重1天患者轉(zhuǎn)入我科后予以臥床休息，控制體溫，保持呼吸道暢通；病

4、危，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)測(cè)；善心肺功能，預(yù)防感染、補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等支持對(duì)癥治療；極防治腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、抗炎、抗結(jié)核、增加免疫力等對(duì)癥治療6感染性休克護(hù)理查房 病史簡(jiǎn)介2015年10月21日16時(shí)10 相關(guān)檢查痰培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌，多重耐藥菌頭顱+胸部CT示 ：雙側(cè)腦室旁髓質(zhì)區(qū)對(duì)稱低密度，腦內(nèi)部分蛛網(wǎng)膜增厚并密度稍增高；雙肺慢性炎癥，雙肺下葉部分肺段實(shí)變；雙側(cè)胸腔背側(cè)部分胸膜增厚。血常規(guī)：WBC12.66 109/L、N87.3%、RBC4.32 1012/L、HB137g/l 、PLT 234 109/L。生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/

5、L、GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。7感染性休克護(hù)理查房 相關(guān)檢查7感染性休克感染性休克護(hù)理查房培訓(xùn)課件護(hù)理診斷組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。體液不足 與大汗、高熱、進(jìn)食少量有關(guān)氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效與肺部感染、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。體溫過(guò)高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)9感染性休克護(hù)理查房護(hù)理診斷組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)（一）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位 快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用， 小劑量，低濃度

6、，慢速度，防外滲，勤觀察10感染性休克護(hù)理查房（一）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。10（二）體液不足 與大汗、高熱、禁食有關(guān)。護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。最好深靜脈。 2合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量。3觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。11感染性休克護(hù)理查房（二）體液不足 與大汗、高熱、禁食有關(guān)。11感染性休克護(hù)理

7、查（三）氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效與肺部感染、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?3.心理護(hù)理 4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人 工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。12感染性休克護(hù)理查房（三）氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效與肺部感染、通氣/血流比 （四）體溫過(guò)高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，

8、再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。 4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。13感染性休克護(hù)理查房 （四）體溫過(guò)高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。13感染性休克護(hù)（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，

9、用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無(wú)菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。14感染性休克護(hù)理查房（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)1疾病相關(guān)知識(shí)休克的分類 低血容量性休克 感染性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克 心源性休克15感染性休克護(hù)理查房疾病相關(guān)知識(shí)休克的分類15感染性休克護(hù)理查房 1.定義：感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指

10、由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。2.臨床表現(xiàn)：為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。3.實(shí)質(zhì)：病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。16感染性休克護(hù)理查房 1.定義：感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒

11、、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。 隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。 可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。17

12、感染性休克護(hù)理查房臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀18感染性休克護(hù)理查房.血尿和糞便常規(guī)檢查 血生化檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?DIC監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢 查 B超檢查血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 輔助檢查18感染性休克護(hù)理查房.血血?jiǎng)覦IC影B血輔助檢查一般緊急治療處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用抗菌藥治療DIC改善循環(huán) 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-基本措施在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。-根本措施提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的

13、首要目標(biāo)。感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。 休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次。特別適用于感染性休克 較嚴(yán)重的休克 糾正酸中毒根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。19感染性休克護(hù)理查房一般緊急治療處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用抗菌藥治中心靜脈壓 （CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。 20感染性休克護(hù)理查房中心靜脈壓 （