慢性心力衰竭診治指南解讀培訓(xùn)課件

1、慢性心力衰竭診治指南解讀慢性心力衰竭診治指南解讀狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆斯.布朗慢性心力衰竭診治指南解讀2狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆 一、心衰定義 心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下。慢性心力衰竭診治指南解讀3 一、心衰定義慢性心力衰竭診治指南解讀3二、流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高慢性心力衰竭診治指南解讀4二、流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高慢性心力衰竭診治指南解讀41 患病率高據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家近10 億人口中，

2、心衰患者約占總?cè)丝诘?%美國(guó)心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半慢性心力衰竭診治指南解讀51 患病率高據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家近10 億人口中，心衰患2 死亡率高曾住院治療的心衰患者年均死亡率高達(dá)30%50%僅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率達(dá)5年我國(guó)心衰患者的住院數(shù)量占同期心血管疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%。心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（1

3、3%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭診治指南解讀62 死亡率高曾住院治療的心衰患者年均死亡率高達(dá)30%50%3 醫(yī)療費(fèi)用更高發(fā)達(dá)國(guó)家心衰醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生支出的1%2%，2005年達(dá)到280億美元。這已超過了我國(guó)全年總的醫(yī)療投入 慢性心力衰竭診治指南解讀73 醫(yī)療費(fèi)用更高發(fā)達(dá)國(guó)家心衰醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生支出的1%2三、心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展分A、B、C、D四個(gè)階段：A “前心衰階段” 。心衰高危人群但尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和(或)體征。 B “前臨床心衰階段” ?；颊咭寻l(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和(或)體征。C “臨床心衰階段”?；颊咭延谢A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病

4、，以往或目前有心衰癥狀和(或)體征。D “難治性心衰階段”?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。慢性心力衰竭診治指南解讀8三、心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展分A、B、C、D四個(gè)四、臨床表現(xiàn)及性質(zhì)、程度判斷收縮期心衰的臨床表現(xiàn)：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%；有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等。(1)病史及體格檢查；(2)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲；(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像；(4)X線胸片；(5)心電圖；(6)冠狀動(dòng)脈造影；(7)心肌活檢。慢性心力衰竭診治指南解讀9四、臨床表

5、現(xiàn)及性質(zhì)、程度判斷收縮期心衰的臨床表現(xiàn)：慢性心力衰五、心功能不全的程度判斷(1)NYHA心功能分級(jí)： 級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀； 級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。(2)6分鐘步行試驗(yàn)。慢性心力衰竭診治指南解讀10五、心功能不全的程度判斷(1)NYHA心功能分級(jí)：慢性心力液體潴留及其他生理功能評(píng)價(jià)液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷：短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。注意體重，頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺部啰音，肝臟腫大，下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，腹水。 其他生理功能評(píng)價(jià)：(1)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查；(2)血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定；(3)

6、心臟非同步治療。慢性心力衰竭診治指南解讀11液體潴留及其他生理功能評(píng)價(jià)液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷：慢性心力心衰治療評(píng)估1效果評(píng)估： NYHA心功能分級(jí)：評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。 6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。2 進(jìn)展評(píng)估：癥狀惡化(NYHA心功能分級(jí)加重)； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；因心衰或其他原因需住院治療；死亡。 慢性心力衰竭診治指南解讀12心衰治療評(píng)估1效果評(píng)估：慢性心力衰竭診治指南解讀12診斷方法新進(jìn)展腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP) T波電交替慢性心力衰竭診治指南解讀13診斷方法新進(jìn)展腦利尿鈉肽(BNP

7、)和N-末端腦利尿鈉肽前體(1 腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP) 癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP400 ng/L）急性呼吸困難病因評(píng)估（心力衰竭還是肺部疾?。╅T診心衰病人病因評(píng)估： （1）心血管疾病還是其他原因 （2）建議排除心衰的閾值：BNP100ng/L，治療指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估慢性心力衰竭診治指南解讀141 腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-pr干擾因素： （1）年齡 （2）性別 （3）舒張功能不全慢性心力衰竭診治指南解讀15干擾因素：慢性心力衰竭診治指南解讀152 T波電交替T波電交替( T wave alternans, TWA)指在規(guī)則

8、心律時(shí),體表心電圖上T波振幅、形態(tài)甚至極性的逐搏交替變化,它與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。心衰診斷中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層 慢性心力衰竭診治指南解讀162 T波電交替T波電交替( T wave alternans慢性心衰治療慢性心力衰竭診治指南解讀17慢性心力衰竭診治指南解讀17心力衰竭治療一般治療藥物治療 非藥物治療 慢性心力衰竭診治指南解讀18心力衰竭治療一般治療慢性心力衰竭診治指南解讀18 1 一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體重 調(diào)整生活方式 心理和精神治療 避免使用的藥物 氧氣治療慢性心力衰竭診治指南解讀19 1 一

9、般治療去除誘發(fā)因素慢性心力衰竭診治指南解讀19 監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如天內(nèi)體重突增公斤以上，應(yīng)考慮鈉、水潴留(隱性水腫) ；加大利尿劑劑量。慢性心力衰竭診治指南解讀20 監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；慢性心力衰竭診治 調(diào)整生活方式1限鈉：輕度心衰患者23g/d，中到重度心衰患者2 g/d。2限水：低鈉血癥，血鈉130mg/L，液體攝入量2L/d。3營(yíng)養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重；心臟惡液質(zhì)者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，如血清白蛋白。4休息和適度運(yùn)動(dòng)慢性心力衰竭診治指南解讀21 調(diào)整生活方式1限鈉：輕度心衰患者23g/d，中到重度 心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)

10、在心衰惡化中發(fā)揮重要作用主要的死亡預(yù)后因素；情感干預(yù)；心理疏導(dǎo)；酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。慢性心力衰竭診治指南解讀22 心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用 避免使用的藥物 非甾體類抗炎藥、COX抑制劑； 皮質(zhì)激素； I類抗心律失常藥物； 大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑； “心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，療效尚不確定，且與治療心衰的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用 (類，C級(jí))。 慢性心力衰竭診治指南解讀23 避免使用的藥物 非甾體類抗炎藥、COX抑制劑；慢性 氧氣治療用于急性心衰。心衰伴夜間睡眠

11、呼吸障礙者。無肺水腫心衰和慢性心衰無應(yīng)用指征。慢性心力衰竭診治指南解讀24 氧氣治療用于急性心衰。慢性心力衰竭診治指南解讀24 2 藥物治療利尿劑(I類，A級(jí)) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級(jí)) 受體阻滯劑(I類，A級(jí)) 地高辛(a類， A級(jí)) 醛固酮受體拮抗劑 (類,B級(jí)) 血管緊張素受體拮抗劑其他藥物 慢性心力衰竭診治指南解讀25 2 藥物治療利尿劑(I類，A級(jí)) 慢性心力衰竭診治指南解利尿劑臨床應(yīng)用起始和維持：小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量

12、長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。慢性心力衰竭診治指南解讀26利尿劑臨床應(yīng)用起始和維持：慢性心力衰竭診治指南解讀26利尿劑抵抗心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺150250g/min。 慢性心力衰竭診治指南解讀27利尿劑抵抗心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(類，A級(jí))。早期應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯

13、劑聯(lián)合應(yīng)用(類，C級(jí))。應(yīng)用過程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺(類，C級(jí))。慢性心力衰竭診治指南解讀28利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)監(jiān)測(cè)每日體重的變化。嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，處理對(duì)策見前 。非甾體類抗炎劑吲哚美辛應(yīng)避免使用。慢性心力衰竭診治指南解讀29利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)監(jiān)測(cè)每日體重的變化。慢性心力衰竭診治指南解讀2利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：特別是RAAS。低血壓和氮質(zhì)血癥。慢性心力衰竭

14、診治指南解讀30利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥。慢性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。 越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。 顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。慢性心力衰竭診治指南解讀31血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治ACEI應(yīng)用方法 采用目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 極小劑量開始，每隔周劑量加倍，最大耐受量可長(zhǎng)期維持。 監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。如果肌酐增高30%，不需處理。肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。 應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACE

15、I應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5mmol/L停用ACEI。慢性心力衰竭診治指南解讀32ACEI應(yīng)用方法 采用目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。ACEI禁忌證 ACEI禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高225.2mol/L(3mg/dl)。高鉀血癥(5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓90mmHg)。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。慢性心力衰竭診治指南解讀33ACEI禁忌證 ACEI禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及ACEI不良反應(yīng)低血壓。腎功能惡化。高血鉀?？人裕焊煽取Ｑ苄运[。慢性心力衰竭診治指南解讀3

16、4ACEI不良反應(yīng)低血壓。慢性心力衰竭診治指南解讀34受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)無限期終身使用受體阻滯劑（禁忌證或不能耐受除外）：慢性收縮性心衰，NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%) 。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用：NYHA 級(jí)心衰患者。在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。最適劑量下使用。慢性心力衰竭診治指南解讀35受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)無限期終身使用受體阻滯劑（禁忌證或不能受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)清晨靜息心率不宜低于55次/分。需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)。從極小劑量開始，每24周劑量加倍。癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥

17、狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。慢性心力衰竭診治指南解讀36受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)清晨靜息心率不宜低于55次/分。慢性心力 受體阻滯劑禁忌證1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率60次/分)、度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器) 。2)心衰患者伴液體潴留，利尿后再開始應(yīng)用。慢性心力衰竭診治指南解讀37 受體阻滯劑禁忌證1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率6受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓。液體潴留和心衰惡化。心動(dòng)過緩和房室阻滯。無力。慢性心力衰竭診治指南解讀38受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓。慢性心力衰竭診治指南解讀38地高辛應(yīng)用要點(diǎn)適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑和利尿

18、劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。適用于伴快速心室率的房顫患者。NYHA級(jí)患者和疾病早期不主張應(yīng)用。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。慢性心力衰竭診治指南解讀39地高辛應(yīng)用要點(diǎn)適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑和利地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，包括：心律失常。胃腸道癥狀。神經(jīng)精神癥狀。常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度2.0ng/ml時(shí)，也可見于地高辛水平較低時(shí)。慢性心力衰竭診治指南解讀40地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，包括：慢性心力衰竭診治指南解地高辛禁忌證和慎用情況伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度

19、AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心臟起搏器除外）。AMI后進(jìn)行性心肌缺血，慎用或不用。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、受體阻滯劑)合用時(shí)須謹(jǐn)慎?？岫?、維拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加。慢性心力衰竭診治指南解讀41地高辛禁忌證和慎用情況伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者，醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于NYHA -級(jí)患者；AMI后心衰且LVEF120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率。慢性心力衰竭診治指南解讀49(二)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD) ICD推薦應(yīng)用于全(三)心臟移植適用于無其他可選擇

20、治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，患者術(shù)后5 年存活率可達(dá)70%80%。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。慢性心力衰竭診治指南解讀50(三)心臟移植適用于無其他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者 舒張性心力衰竭舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化),導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量(即每搏量)減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見于老年女性、高血壓、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脈疾病或AF?？膳c收縮功

21、能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在，預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。慢性心力衰竭診治指南解讀51 舒張性心力衰竭舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損舒張性心衰診斷典型心衰癥狀和體癥；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；有左室舒張功能異常的證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病等。慢性心力衰竭診治指南解讀52舒張性心衰診斷慢性心力衰竭診治指南解讀52治療要點(diǎn)控制血壓：收縮壓130mmHg，舒張壓80mmHg?？刂艫F心率和心律。應(yīng)用利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫。CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能可用

22、ACEI、受體阻滯劑等。地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心衰。如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主。慢性心力衰竭診治指南解讀53治療要點(diǎn)控制血壓：收縮壓130mmHg，舒張壓80mmH瓣膜性心臟病心力衰竭關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜。所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰(NYHA級(jí)及以上)，及重度主動(dòng)脈瓣病變伴暈厥或心絞痛者，必需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。慢性心力衰竭診治指南解讀54瓣膜性心臟病心力衰竭關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜。慢性心力衰竭診治指南心力衰竭并發(fā)室性心律失常受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率，單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失?？剐穆墒СＫ幬飪H適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物無癥狀、

23、非持續(xù)性室性心律失常(包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT)不建議常規(guī)或預(yù)防性使用抗心律失常藥物治療（受體阻滯劑除外）類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用胺碘酮可用于安裝ICD患者慢性心力衰竭診治指南解讀55心力衰竭并發(fā)室性心律失常受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死心力衰竭并發(fā)房顫心衰伴AF患者治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。受體阻滯劑、洋地黃或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受可用胺碘酮。心室率應(yīng)控制在休息狀態(tài)8090/分以下，中度運(yùn)動(dòng)100130/分以下。胺碘酮用于復(fù)律后維持竇性心律，不建議使用其他抗心律失常藥物，有條件可用多非力特。

24、心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療。肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益不清楚。慢性心力衰竭診治指南解讀56心力衰竭并發(fā)房顫心衰伴AF患者治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓心力衰竭并發(fā)心血管疾病控制高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素可減少心衰發(fā)生。心衰伴心絞痛患者強(qiáng)烈考慮冠脈血運(yùn)重建。選用受體阻滯劑和硝酸酯類能同時(shí)緩解心絞痛和控制心衰的藥物。合用利尿劑充分控制液體潴留，達(dá)到更好的抗心絞痛效果。針對(duì)并發(fā)心絞痛或高血壓，氨氯地平和非洛地平可緩解癥狀。有MI病史但無心衰或心絞痛的患者，冠脈血運(yùn)重建、ACEI和受體阻滯劑、調(diào)脂、抗血小板藥物治療，可減少再梗死和死亡危險(xiǎn)。慢性心力衰竭

25、診治指南解讀57心力衰竭并發(fā)心血管疾病控制高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素可減少心衰 慢性心力衰竭急性加重的治療 積極控制誘發(fā)因素： 如感染、容量負(fù)荷過大、快速心律失常與治療不恰當(dāng)?shù)?。加?qiáng)利尿劑的應(yīng)用： 監(jiān)測(cè)體重變化，如3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。 慢性心衰急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者推薦靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀。慢性心力衰竭診治指南解讀58 慢性心力衰竭急性加重的治療 積極控制誘發(fā)因素：慢性心力慢性心力衰竭急性加重的治療 適當(dāng)靜脈藥物，盡量避免含鈉液體。 硝酸酯類可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量,應(yīng)予首選 。 硝普鈉適用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加

26、的患者。 正性肌力藥物應(yīng)謹(jǐn)慎短期使用。 AF并發(fā)快速室率誘發(fā)慢性心衰急性失代償，西地蘭可使用。 嗎啡能擴(kuò)張靜脈，也能使動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并降低心率。慢性心力衰竭診治指南解讀59慢性心力衰竭急性加重的治療 適當(dāng)靜脈藥物，盡量避免含鈉液慢性心力衰竭急性加重的治療原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整 ACEI類藥物 不建議此時(shí)調(diào)整ACEI劑量。 受體阻滯劑 鑒別是否與受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)相關(guān)。 CCB 不推薦應(yīng)用于急性心衰。氧療與通氣支持 維持氧飽和度在95-98%。慢性心力衰竭診治指南解讀60慢性心力衰竭急性加重的治療原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整慢性心力八、 治療新進(jìn)展 藥物治療：首個(gè)直接腎素抑制劑新型Na/K-ATP

27、ase抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）腺苷受體拮抗劑抗焦慮治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)致炎細(xì)胞因子(TNF-)拮抗劑增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)鈣增敏劑 非藥物治療：雙心室同步化治療（CRT）持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA)細(xì)胞移植健康教育和隨訪慢性心力衰竭診治指南解讀61八、 治療新進(jìn)展 藥物治療： 非藥物治療：慢性心力衰藥物治療進(jìn)展慢性心力衰竭診治指南解讀62藥物治療進(jìn)展慢性心力衰竭診治指南解讀62ALLAY試驗(yàn)證明，首個(gè)直接腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）不僅具有降壓作用，還能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，提供靶器官保護(hù)慢性心力衰竭診治指南解讀63ALLAY試驗(yàn)證明，首個(gè)直接腎素抑制劑阿利吉侖（al

28、is新型Na/K-ATPase抑制劑新的抗急性心衰的強(qiáng)大藥物Istaroxime:是一種Na/K-ATP酶抑制劑 其特點(diǎn)： 1. 增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶2a活性，作用于衰竭心臟的異常鈣循環(huán)，起到正性肌力及正性松弛的雙重作用 2. 半衰期較短，代謝產(chǎn)物無活性慢性心力衰竭診治指南解讀64新型Na/K-ATPase抑制劑新的抗急性心衰的強(qiáng)大藥物ACC2008年會(huì)4月1日公布了HORIZON-HF臨床試驗(yàn)結(jié)果： Istarolxime能增強(qiáng)心肌收縮和加快舒張，增強(qiáng)心臟的泵功能，不會(huì)降低急性心衰綜合征（acute heart failure syndromes ，AHFS)患者的血壓，也不會(huì)加快患者的心率

29、。慢性心力衰竭診治指南解讀65ACC2008年會(huì)4月1日公布了HORIZON-HF臨床試驗(yàn) 腺苷受體拮抗劑心衰治療中保護(hù)腎功能的新希望Rolofylline 是一種新型選擇性腺苷 A1 受體拮抗劑，作用機(jī)制： 1. 抑制腎小管近端鈉重吸收，增加利尿作用 2. 作用于入球小動(dòng)脈，阻斷腺苷誘導(dǎo)的血管收縮作 用，增加腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率利鈉利水慢性心力衰竭診治指南解讀66 腺苷受體拮抗劑心衰治療中保護(hù)腎功能的新希望Rolofy4.1 利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象被稱為利尿劑抵抗, 其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3, 這與利尿劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)改變都有關(guān)系利尿劑抵抗與總死亡

30、率、猝死和泵衰竭所致死亡獨(dú)立相關(guān)慢性心力衰竭診治指南解讀674.1 利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象引起利尿劑抵抗的原因： 1. 血管內(nèi)容量減少 2. 神經(jīng)激素作用 3. 容量減少后Na+吸收反彈 4. 遠(yuǎn)端腎單位肥大 5. 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 6. 腎灌注減少（低心輸出量） 7. 口服利尿劑腸道吸收減少 8. 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收） 慢性心力衰竭診治指南解讀68引起利尿劑抵抗的原因：慢性心力衰竭診治指南解讀68利尿劑抵抗的治療： （1）限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 （2）低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 （3）增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 （4）靜

31、脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比 靜脈大劑量給藥更有效） （5）聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+ hydrochlorothiazide 呋噻咪+螺內(nèi)酯 美托拉宗+呋噻咪（腎衰時(shí)同樣有效） （6）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 （7）減少ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE 抑制劑 （8）若上述治療措施無效考慮超濾過或透析慢性心力衰竭診治指南解讀69利尿劑抵抗的治療：慢性心力衰竭診治指南解讀69 抗焦慮治療有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議上（Chicago,America）， YinongYoung-Xu博士報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果：減少焦慮有助于降低死亡危險(xiǎn)和心血管事件

32、發(fā)生率！ LownCardiovascularResearchFoundation慢性心力衰竭診治指南解讀70 抗焦慮治療有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議上（C 可能機(jī)制慢性焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，心率變異率和壓力感受器的反應(yīng)性減弱，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能受損，均可誘發(fā)室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生兒茶酚胺水平的慢性持續(xù)升高（嚴(yán)重焦慮患者）可增加脂蛋白脂酶、血壓、血糖 和血小板聚集力，促進(jìn)血栓形成。 慢性心力衰竭診治指南解讀71 可能機(jī)制慢性焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，心率變異率和壓力感受 內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起重要作用其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短

33、期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ECE抑制劑)正在臨床試驗(yàn)中慢性心力衰竭診治指南解讀72 內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚 致炎細(xì)胞因子(TNF-)拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制之一。在心衰病人血中細(xì)胞因子明顯增高抗TNF-藥-依那西普（etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗(yàn)中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究單純的細(xì)胞因子策略治療心

34、衰并不能改善心衰者的癥狀。目前，尚無足夠證據(jù)肯定抗TNF-藥物適用于心衰治療慢性心力衰竭診治指南解讀73 致炎細(xì)胞因子(TNF-)拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要 增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一，可通過 下列措施加以實(shí)現(xiàn): （1）給予外源性ANP、BNP （2）應(yīng)用利鈉肽受體激動(dòng)藥（NPR-A）及應(yīng)用中性 內(nèi)肽酶（NEP）抑制藥慢性心力衰竭診治指南解讀74 增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一，可通過慢靜脈滴注腦利鈉肽(BNP)具有較強(qiáng)的排鈉、利尿、擴(kuò)張血管，抗有絲分裂、抗NE、腎素、醛固酮的效應(yīng)，并能在心肌舒張過程中起松弛作用血漿BNP水平的高低可作為左室收縮舒

35、張功能不全患者 診斷、治療評(píng)估及預(yù)后估測(cè)的指標(biāo)BNP等利鈉肽家族都能被中性內(nèi)肽酶（NEP）降解而失效慢性心力衰竭診治指南解讀75靜脈滴注腦利鈉肽(BNP)具有較強(qiáng)的排鈉、利尿、擴(kuò)張血管，抗(recombinant human BNP，rhBNP)為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償性心衰的短期住院治療，安全性較好，其特點(diǎn)是擴(kuò)管、降壓而不加快心率，不激活RAASBNP與強(qiáng)效利尿藥呋塞米合用，可增強(qiáng)呋塞米的利鈉、利尿效果，維持腎小球?yàn)V過率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激活慢性心力衰竭診治指南解讀76(recombinant human BNP，rhBNP)為 人工合成人腦利鈉肽萘西利肽明

36、顯改善急性失代償性心衰患者的癥狀和體征，且呈劑量依賴性： 1.VMAC 研究降低肺毛細(xì)血管楔壓作用優(yōu)于多巴酚丁胺 2.PRECEDENT 研究心律失常等不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺 3.PROACTION 研究安全降壓，可安全有效用于急診室心衰患者的處理萘西利肽續(xù)貫治療慢性心力衰竭試驗(yàn)結(jié)果矛盾： 1.FUSION-1 研究降低死亡率和再住院率 2.FUSION-2 研究不能降低死亡率和再住院率慢性心力衰竭診治指南解讀77 人工合成人腦利鈉肽萘西利肽慢性心力衰竭診治指南解讀9 他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：1調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)2降低氧化應(yīng)激3抗血栓栓塞4調(diào)節(jié)神經(jīng)激素機(jī)制5改善心室重塑6抗心律失常慢性心力衰

37、竭診治指南解讀789 他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：慢性心力衰竭診治指南解讀78 鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，心律失常和猝死的危險(xiǎn)性低，可用于急性心衰，特別是有肺水腫征象者。常用的有匹莫苯達(dá)和左西孟旦左西孟旦可顯著降低心衰患者N端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)和IL-6 水平與多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更適用于缺血性心臟病或正在應(yīng)用受體阻滯劑的心衰患者慢性心力衰竭診治指南解讀79 鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的非藥物治療進(jìn)展 慢性心力衰竭診治指南解讀80非藥物治療進(jìn)展 慢性心力衰竭診治指南解讀

38、80慢性心力衰竭診治指南解讀培訓(xùn)課件 CRT治療中重度心力衰竭已被寫入指南 2005年及2006年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、ACC/AHA及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的最新指南先后將CRT治療心力衰竭列為類適應(yīng)證，其中明確規(guī)定CRT適用于NYHA 分級(jí)IIIIV級(jí)心力衰竭患者。 慢性心力衰竭診治指南解讀82 CRT治療中重度心力衰竭已被寫入指南 2005年及2006 寬QRS波、心功能III級(jí)的心力衰竭患者，在給予標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療后，是否也可行CRT，并也能象中重度心力衰竭患者一樣獲益？慢性心力衰竭診治指南解讀83 寬QRS波、心功能III級(jí)的心力衰竭患者，在給予 CRT治療輕度心力衰竭治療效果令人興奮 2008年

39、第57屆ACC大會(huì)上公布的REVERSE試驗(yàn)又告訴我們，CRT配合優(yōu)化的藥物治療可使輕度的HF患者同樣獲益。 慢性心力衰竭診治指南解讀84 CRT治療輕度心力衰竭治療效果令人興奮 2008年CAFA失代償性心力衰竭治療的里程碑 2008年ACC會(huì)議剛剛公布的一項(xiàng)研究“MOMENTUM試驗(yàn)”表明，持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA）聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。慢性心力衰竭診治指南解讀85CAFA失代償性心力衰竭治療的里程碑 2008年ACC 細(xì)胞移植結(jié)果并不樂觀既往研究2008年ACC最新報(bào)道：SEISMIC試驗(yàn)慢性心力衰竭診治指南解讀86 細(xì)胞移植結(jié)果并不樂觀既往研究慢性心力衰竭診治指南解讀8 既往研究