慢性腎功能衰竭課件

1、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療慢性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭(CRF)主要內(nèi)容概念慢性腎功能衰竭2基本概念慢性腎功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀 慢性腎功能衰竭3基本概念慢性腎功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、臨床分期 Ccr BUN SCr （ml/min） （mmol/L） （mol/L）腎功能不全代償期 5080 9

2、9 178 （氮質(zhì)血癥期） （186442） 腎功能衰竭期 1020 20 445尿毒癥期/終末期 30 707慢性腎功能衰竭4臨床分期慢性腎功能衰竭4CRF 病因原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、 糖尿病腎病梗阻性腎病 尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎腎血管性疾病 高血壓腎病先天性腎臟病 范可尼綜合癥遺傳性腎臟病 多囊腎慢性腎功能衰竭5CRF 病因原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎CRF發(fā)病順序 西方 糖尿病性腎病、 高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎 中國(guó) 腎小球性腎炎、 梗阻性腎病、 糖尿病性腎病 狼瘡性腎炎、高血壓性腎

3、病、多囊腎慢性腎功能衰竭6CRF發(fā)病順序 西方 慢性腎功能衰竭6發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球三高學(xué)說(shuō)（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)尿毒癥毒素學(xué)說(shuō) jonas Bergstrom其他：脂質(zhì)代謝 細(xì)胞生長(zhǎng)因子 腎內(nèi)凝血 慢性腎功能衰竭7發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)慢性腎功能衰竭7腎小球和腎小管的生理功能慢性腎功能衰竭8腎小球和腎小管的生理功能慢性腎功能衰竭8臨床表現(xiàn)一 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲(chǔ)留, 低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素, 輸血 、保鉀利尿劑酸中毒：常見(jiàn)的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70高鎂血癥慢性腎功能衰竭9臨床表現(xiàn)一 水

4、、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭9臨床表現(xiàn)二 全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見(jiàn)的癥狀 厭食、惡心、嘔吐, 胃出血潰瘍, 肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血 出血傾向 白細(xì)胞功能減弱慢性腎功能衰竭10臨床表現(xiàn)二 全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀慢性腎功能衰竭10臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng) 高血壓 心力衰竭（常見(jiàn)死亡原因） 尿毒癥性心包 動(dòng)脈粥樣硬化慢性腎功能衰竭11臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)慢性腎功能衰竭11臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、尿毒癥面容 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)： 精神癥狀、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變、 肌肉病變 呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎慢性腎功能衰竭12臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、尿毒癥面容慢性腎功能臨床

5、表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、營(yíng)養(yǎng)不良、 鋁中毒、鐵負(fù)荷 、B2MG.分類： 纖維性骨炎: iPTH 尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病) 1,25(OH)2D3 鈣化障礙 骨質(zhì)疏松癥: 代謝性酸中毒 骨硬化癥: 轉(zhuǎn)移性鈣化:慢性腎功能衰竭13臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥慢性腎功能衰竭13臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào) 體溫調(diào)節(jié)異常 糖、 脂代謝異常：TG 高尿酸血癥易于并發(fā)感染 常見(jiàn)于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。慢性腎功能衰竭14臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)慢性腎功能衰竭14診 斷病史+ 癥狀 +體征+ 血生化

6、+影像學(xué) +腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎功能衰竭15診 斷病史+ 癥狀 +體征+ 血生化 +影像學(xué) +腎活檢治療 ?慢性腎功能衰竭16治療 ?慢性腎功能衰竭16治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素用腎替代治療 慢性腎功能衰竭17治療原則延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法，控制高血壓治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可

7、逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎功能衰竭18治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸慢性腎功能衰竭19延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營(yíng)養(yǎng)療法慢性腎功能衰竭19飲食治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR1000 ml) 前一日尿量+500ml（尿量500 ml)磷 GFR50-70ml/分 磷攝入400-600mg/日慢性腎功能衰竭20飲食治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì)（當(dāng)GFR70ml/m

8、in 正常飲食 0.8/1 g/kg/d蛋白GFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食 0.60.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR 25-50ml/分 極低蛋白飲食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR70ml/min 慢性腎功能衰竭2延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓： ACEI、 ARB高脂：降脂藥 （他丁類）其他： 高尿酸、抗血小板藥慢性腎功能衰竭22延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓： ACEI、 ARB并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào): 水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管： 高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)： 鐵

9、劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素(EPO)慢性腎功能衰竭23并發(fā)癥的治療慢性腎功能衰竭23并發(fā)癥的治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥治療: 活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療慢性腎功能衰竭24并發(fā)癥的治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥治療: 慢性腎功能衰竭24藥物的使用 （140年齡year)體重kg)Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85)減少藥物劑量延長(zhǎng)用藥時(shí)間慢性腎功能衰竭25藥物的使用 腎替代治療治療慢性腎功能衰竭26腎替代治療治療慢性腎功能衰竭26腎替代治療透析治療 血液透析 腹膜透析腎移植 慢性腎功能衰竭27腎替代治療透析治療慢性腎功能衰竭27 血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+慢性腎功能衰竭28 血液透析PS AccessReturnEfflue腹膜透析慢性腎功能衰竭29腹膜透析慢性腎功能衰竭29小 結(jié)概念：CRF、 ESRD、 Uremia機(jī)制：健存腎單位學(xué)說(shuō)、腎小球三高學(xué)說(shuō)、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)、尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)：診斷：病史+ 癥狀 +體征+ 血生