慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓培訓課件

1、慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓內容概論 定義 病因 疾病分期發(fā)病機理 主要發(fā)病學說臨床表現診斷治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓2內容概論 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓2腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結構及功能濾過功能重吸收：2/3 水 電介質 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓3腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲概論定義： 發(fā)生在各種根底的慢性腎臟疾病基礎上，由于腎單位嚴重受損，緩慢出現的腎功能減退至不可逆轉的腎衰。主要表

2、現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)出現相應的癥狀。 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓4概論定義：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓4概論病因： 中國 歐 美 慢性腎炎 糖尿病 慢性腎盂腎炎 高血壓 高血壓腎病 腎小球腎炎 糖尿病腎病 多囊腎 多囊腎 其它 狼瘡性腎炎慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓5概論病因：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓5概論 病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質性 腎炎、多囊腎等。繼發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性 腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓6概論 病因分類：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓6發(fā)病機理機理未明，可能是多種機制共同作用。 （一）健存腎單位學說 1960年

3、Brick等提出 有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償行 肥大，最終功能逐漸喪失。慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓7發(fā)病機理機理未明，可能是多種機制共同作用。慢性腎衰竭醫(yī)學知識發(fā)病機理（二）矯枉失衡學說1970年 Brick腎單位排P健存腎單位代償性排P 保持血P正常甲狀旁腺功能亢進 纖維性骨炎 轉移性鈣化 神經系統(tǒng)損害慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓8發(fā)病機理（二）矯枉失衡學說慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓8發(fā)病機理（三）腎小球高壓和代償性肥大學說1982年 Brenner“三高”：高灌注、高壓力、高濾過可導致：足突融合、基質增多、小球肥大 內皮損傷、微血栓形成 小管間質損傷慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓9發(fā)病機理（三）腎小球高

4、壓和代償性肥大學說慢性腎衰竭醫(yī)學知識培發(fā)病機理（四）腎小管高代謝學說（五）脂代謝紊亂學說（六）尿毒癥毒素學說（七）其它 RAS系統(tǒng) 轉化生長因子慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓10發(fā)病機理（四）腎小管高代謝學說慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓10發(fā)病機理引起尿毒癥癥狀的主要原因1.水、電解質、酸堿平衡失調2.尿毒癥毒素 小分子物質 中分子物質 大分子物質 3000 尿素、肌酐 -葡萄糖醛酸 內分泌激素 胍類、酚類 核糖核酸酶 胺類、吲哚類 2-MG 溶菌酶慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓11發(fā)病機理引起尿毒癥癥狀的主要原因慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓11腎功能不全的分期 定義 GFR(ml/min) Scr(mmol/L) 臨床

5、 代償期 5080 178 消化道癥狀 貧血 腎功能衰竭期 （尿毒癥期） 445 尿毒癥癥狀 尿毒癥晚期 707 尿毒癥癥狀 明顯 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓12腎功能不全的分期慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓12臨床表現 臨床表現根據腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質、酸堿平衡失調慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓13臨床表現 臨床表現根據腎功能不全的程度，癥狀有輕有重慢性腎衰臨床表現（一）毒素影響1. 消化系統(tǒng)（最早、最常見） 納差惡心嘔吐腹瀉尿臭味（氨味） 上消化道出血、潰瘍病 具體發(fā)生機理不明慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓14臨床表現（一）毒素影響慢性腎衰竭醫(yī)學知識

6、培訓14臨床表現2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細胞性貧血促紅細胞生成素（EPO）減少紅細胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓15臨床表現2.血液系統(tǒng)慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓15臨床表現（2）出血傾向 血小板功能異常 血小板減少 出血時間延長（3）白細胞異常 生成及功能障礙（4）其它： ESR上升 低補體血癥慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓16臨床表現（2）出血傾向慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓16臨床表現循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎 18%-51%，多為血性 主要表現為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭 水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病 冠狀動脈硬化 糖代謝、脂代

7、謝異常 高流量狀態(tài) 貧血、A-V痿（3）高血壓 發(fā)生率 83% 水鈉潴留/腎素增高 (4) 動脈粥樣硬化/冠心病 高脂血癥、高血壓慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓17臨床表現循環(huán)系統(tǒng)慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓17臨床表現腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?有癥狀者 10% 骨X光片 40% 骨活檢 90% 病因：1，25（OH）2D3 不足 繼發(fā)性甲旁亢 營養(yǎng)不良 鋁中毒 鐵負荷過重 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓18臨床表現腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。┞阅I衰竭醫(yī)學知識培訓1臨床表現（1）纖維性骨炎 繼發(fā)性甲旁亢PTH破骨細胞活性骨質重吸收 骨髓膠原基質破壞，代之以纖維組織（2）腎性軟化癥（小兒為腎性佝僂?。?1，25

8、（OH）2D3 相對、絕對不足導致骨組織鈣化障礙（3）骨質疏松癥 代謝性酸中毒動員骨鈣進入體液 多見于長期透析者（4）腎性骨硬化癥 較少見，同繼發(fā)甲旁亢致骨重塑或骨質重分布有關（5）軟組織鈣化 細胞外液鈣、磷濃度CaP75慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓19臨床表現（1）纖維性骨炎慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓19臨床表現腎性骨病早期多無癥狀有時可表現為以下癥狀： 搔癢 自發(fā)性跟腱斷裂 骨病和骨折 骨髂變形 生長發(fā)育停滯 皮膚潰瘍和組織壞死 軟組織鈣化慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓20臨床表現腎性骨病早期多無癥狀慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓20臨床表現神經、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經系統(tǒng) 乏力、記憶力 失眠幻覺、譫妄、昏迷（2）

9、周圍神經病變 75% 緩慢進展、遠端對稱的感覺一運動神經病變 “襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病 易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓21臨床表現神經、肌肉系統(tǒng)慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓21臨床表現6.呼吸系統(tǒng) 尿毒癥肺：肺部充血、水腫 肺部感染 尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀 搔癢： 鈣鹽沉積/甲旁亢 尿毒癥病容慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓22臨床表現6.呼吸系統(tǒng)慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓22臨床表現8.內分泌系統(tǒng) 垂體、甲狀腺、腎上腺功能多相對正常 （1）RSA系統(tǒng)異常 （2） 1,25（OH）2D3 相對、絕對不足 （3）EPO生成減少 （4）胰島素、PTH等降解減慢 （

10、5）性功能障礙 成人：陽萎 性欲 不孕 兒童：性成熟期延遲慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓23臨床表現8.內分泌系統(tǒng)慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓23臨床表現代謝失調（1）體溫過低 基礎代謝率（2）碳水化合物代謝障礙 血糖 稱“尿毒癥性假糖尿病” （3）脂質代謝異常 VLDL、1DL、LDL / HDL（4）旦白質、氨基酸代謝失調 低旦白血癥、負氮平衡（5）代謝產物潴留 尿素霜：尿素在皮膚表面析出 尿毒癥性口臭：尿素 碳酸銨+氯 高尿酸血癥：GRF20ml/min時慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓24臨床表現代謝失調慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓24臨床表現 10. 感染 為尿毒癥主要死亡原因之一 免疫功能 抵抗力 主要見于呼吸

11、道及泌尿道感染 透析患者還易發(fā)生肝炎病毒感染 占27%慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓25臨床表現 10. 感染 為尿毒癥主要死亡原因之一慢臨床表現（二）水、電解長和酸堿平衡失調 （1）水代謝失調 失水/水過多 既易失水又易水過多是尿毒癥的特征 （2）鈉代謝失調 失鈉：腎小管重吸收 消化道丟失 利尿劑 鈉過多：GFR （3）鉀代謝失調 高鉀血癥 酸中毒 輸血 分解代謝 含鉀食物、藥物 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓26臨床表現（二）水、電解長和酸堿平衡失調慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓臨床表現（4）代謝性酸中毒 酸性代謝產物潴留 腎小管重吸收碳酸氫鹽能力 腎小管泌氫功能受損 腎小管制造氨的能力 （5）鈣磷代謝失調 低鈣

12、血癥 磷的潴留 1,25（OH）2D3產生 PTH對骨骼鈣的動員有抵抗作用 高磷血癥 （GFR20min/ml時明顯） 飲食、腸道吸收磷 （6）高鎂血癥慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓27臨床表現（4）代謝性酸中毒慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓27診斷 （1）病因診斷 （2）程度判斷 （3）急、慢性腎衰竭的判斷 （4）是否有可逆因素 尿毒癥的可逆因素 腎前：感染、高蛋白飲食、血容量不足、 心衰、高血壓、水電解質酸堿平衡失調 腎性：腎毒性藥物、造影劑 腎后：結石、腫瘤、前列腺肥大等慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓28診斷慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓28診斷1不明原因出現的消化道癥狀2多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3不明原因腹痛、腹

13、瀉4嗜睡、呼吸深長5高血壓6抽搐、昏迷 鑒別：高血壓腦病 糖尿病酮癥酸中毒 再障慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓29診斷1不明原因出現的消化道癥狀慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓29治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓30治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓3治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓31治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓3治療1. 保守治療 (1) 飲食治療 總原則包括： 低蛋白 根

14、據腎功能而定 高熱量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg） 低磷 600mg/d 控制鈉、鉀、水、補充足夠維生素 慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓32治療1. 保守治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓32治療慢性腎衰病人低蛋白飲食應用方法 Ccr(ml/min) Scr(mmol/L) 蛋白攝入量(g/kg.d) 40100 177 0.71.0 2040 177355 0.60.7 1020 355707 0.50.7 707 0.40.6慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓33治療慢性腎衰病人低蛋白飲食應用方法慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓33治療必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應用EAA治療的前提 作用：改善癥狀 減輕

15、氮質血癥 改善營養(yǎng)狀況 用量：0.10.2g/kg/d應用-酮酸替代EAA優(yōu)點在于：減輕氮質血癥更明顯 降磷及PTH、療效更顯著 較少產生酸中毒 無明顯致腎小球高濾過作用慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓34治療必需氨基酸慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓34治療飲食治療的好處： 減輕氮質血癥 糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒 減輕繼發(fā)性甲旁亢 改善營養(yǎng)狀況慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓35治療飲食治療的好處：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓35慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓培訓課件ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張

16、素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1EDHF內皮素氧應切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力ACETabibiazar R,2001慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓37ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):51015GFRml/min80604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非ACEI時間（年）控制血壓對腎損害進展速度的影響0慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓3851015GFR80604020Bp 165/110Bp 1Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;1

17、51:2367-2372.主要擴張出球小動脈腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球囊內壓 白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴張慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓39Valentino VA et al. Arch Inte常用降壓藥對尿微量白蛋白的降低作用比較*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 對照蛋白尿白蛋白尿與基線比的對數改變相比鈣通道阻滯劑，p0.05相比對照組，p707umol/L CCr60歲 有明顯周圍神經病變慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓44治療透析治療的指征：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓44治 療需要緊急透析的指征： 高鉀血癥 6

18、.5 mmol/L 難于控制的水鈉儲留或心功能衰竭 難以糾正的代謝性酸中毒 嚴重的尿毒癥并發(fā)癥 心包炎、消化道出血、中樞神經癥狀慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓45治 療需要緊急透析的指征：慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓45治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓46治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓4治 療并發(fā)癥的治療 鈣、磷失調 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水鈉潴留 必要時透析 高鉀血癥 10%葡糖酸鈣 5%NaHCO3 G、I 治療 必要時透析 高血壓 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB（注意防止高鉀血癥） 充分透析慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓47治 療并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識培訓47治療 尿毒癥性心包炎 充分透析 心衰 充分