慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療培訓(xùn)課件

1、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療呼吸困難急性加重死亡2慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療呼吸困難2慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療中國(guó)呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)全國(guó)每年因COPD死亡100萬(wàn)人,COPD致殘500-1000萬(wàn)人2004年調(diào)查結(jié)果，40歲以上人群中COPD患病率為8.2%3慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療中國(guó)呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(2COPD的定義Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)WHO/NHLBI Initiative 20

2、06 慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。4慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療COPD的定義Global Initiative for C Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD, and may be

3、triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants.2006 GOLD5慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療 Exacerbations represen預(yù)防和治療急性加重預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥6慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療預(yù)防和治療急性加重預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率7慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療7慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療 具有下列一項(xiàng)以上主要癥狀： 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。 并伴有以下至少一項(xiàng)次要癥狀： 在過(guò)去5天內(nèi)有上呼吸道感染

4、、胸悶、流涕、無(wú)原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時(shí)增加20以上。Anthonisen（1987年）8慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療 具有下列一項(xiàng)以上主要癥狀：Anthonisen（19Anthonisen ， Ann Intern Med 1987;106:1961型(重度)呼吸困難；痰量增加，膿性痰2型(中度)3個(gè)參數(shù)中至少出現(xiàn)2個(gè)3型(輕度)3個(gè)參數(shù)中至少出現(xiàn)1個(gè)9慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Anthonisen ， Ann Intern Med 19 COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀?lèi)夯銎綍r(shí)的正常變異，呈急性壯態(tài), 并需要調(diào)整原治療方案。AECOPD的定義10慢性阻塞性肺

5、病急性發(fā)作治療 COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀A(yù)ECOPD嚴(yán)重度評(píng)估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查肺功能測(cè)定： PEF100L/分或FEV11.0L提示嚴(yán)重加重血?dú)猓?PaO270mmHg和PH7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。GOLD（2006年）11慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、級(jí)（輕/中度），可在家治療級(jí)（中/重度），需住院治療級(jí)（重度），出現(xiàn)急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:93212慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療級(jí)（

6、輕/中度），可在家治療ATS/ERS Position AECOPD患者住院指征*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時(shí)呼吸困難 COPD基礎(chǔ)病情嚴(yán)重 出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫） 加重時(shí)初始藥物治療無(wú)效 出現(xiàn)明顯的合并癥 急性加重頻繁 新發(fā)生心律失常 診斷不明 高齡患者 缺乏必要的家庭照料 13慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療 AECOPD患者住院指征*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定癥狀明顯加AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困難嚴(yán)重，且對(duì)初始急診治療效果不佳 意識(shí)障礙（精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷） 盡管輔以氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進(jìn)行性 加重的低氧血癥（PaO28.0kPa,

7、60mmHg）和/或 嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 需用升壓藥 *需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定14慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困難嚴(yán)重，且對(duì)初始急診治慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)15慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療慢性細(xì)菌定植慢性炎癥呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:急性或慢16慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療16慢

8、性阻塞性肺病急性發(fā)作治療細(xì)菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率40-60%最常見(jiàn)：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單孢菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽(yáng)性菌，占10%-15%17慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療細(xì)菌：17慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。18慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療非典型病原體：18慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Sethi et al. Chest 2000;117:3

9、80s-385s80% 感染20% 非感染細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%環(huán)境因素服藥的依從性差19慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Sethi et al. Chest 2000;117:38 細(xì)菌感染引起反復(fù)COPD急性加重的機(jī)理 COPD急性加重細(xì)菌菌種中新的菌株與急性加重相關(guān)： 81例門(mén)診急性加重病人，每月收集痰標(biāo)本，分離細(xì)菌 （流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等） 共56個(gè)月 81例 1975次門(mén)診 最后根據(jù)分離的病原菌及細(xì)菌的分子類(lèi)型確定，分離出 新的菌株與急性加重的頻率有明顯關(guān)系 Sethis,2002：20慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療

10、 細(xì)菌感染引起反復(fù)COPD急性加重的機(jī)理20慢性阻塞性肺病急研究對(duì)象診斷方法病原體陽(yáng)性率分離出病原體數(shù)Fagon et alICU接受機(jī)械通氣50病例PSB50副流感嗜血桿菌，11肺炎鏈球菌，7流感嗜血桿菌，6卡他莫拉菌，3銅綠色假單胞菌，3其它革蘭陰性菌，5其它革蘭陽(yáng)性菌，9Monso et al門(mén)診患者29例PSB51.7流感嗜血桿菌，10肺炎鏈球菌，3卡他莫拉菌，2銅綠色假單胞菌，2Soler et alICU接收機(jī)械通氣50病例PSB，BAL endotracheal aspirate46流感嗜血桿菌，11銅綠色假單胞菌，9肺炎鏈球菌，4卡他莫拉菌，4其它革蘭陰性菌，6Pela et

11、al門(mén)診患者40例PSB52.5肺炎鏈球菌，10溶血性鏈球菌，6卡他莫拉菌，2流感嗜血桿菌，1銅綠色假單胞菌，1其它革蘭陰性菌，1其它革蘭陽(yáng)性菌，121慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療研究對(duì)象診斷方法病原體陽(yáng)性率分離出病原體數(shù)Fagon et細(xì)菌陽(yáng)性率%細(xì)菌數(shù)量 10,000 cfu/ml25.051.75.024.10102030405060穩(wěn)定期急性發(fā)作期p0.04p107cuf/ml %8317FEV1%55.92266.823痰液顏色黃/綠白色痰炎癥標(biāo)志物MPOLTB4IL-8PMN彈力酶不用抗生素病情恢復(fù)未證明是23慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療AECOPD細(xì)菌負(fù)荷與臨床特征Chest 200

12、0; 117White et al. Thorax 2003;58:680-685白三烯B4 (nM)1001010.10.01110110第10天細(xì)菌被清除第10天細(xì)菌持續(xù)存在p0.001p0.001Day髓過(guò)氧化酶 (units/ml)1010.10.01110110第10天細(xì)菌被清除第10天細(xì)菌持續(xù)存在p0.05p0.001Day24慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療White et al. Thorax 2003;58:68AECOPD的細(xì)菌負(fù)荷閾值理論和升降假說(shuō)“Threshold hypothesis” i.e. “Fall and rise hypothesis”急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀的前

13、提是呼吸道內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷必須達(dá)到某個(gè)最低值，在這個(gè)閾值上發(fā)生的炎癥反應(yīng)才能引起臨床癥狀。25慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療AECOPD的細(xì)菌負(fù)荷閾值理論和升降假說(shuō)急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19復(fù)發(fā)時(shí)間修正因子細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml)時(shí)間(天)臨床閾值抗生素1抗生素2抗生素3急性發(fā)作抗生素治愈治愈治愈急性發(fā)作終止 26慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Miravitlles. Eur Respir J 2002內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡 調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性?xún)深?lèi)27慢性阻

14、塞性肺病急性發(fā)作治療內(nèi)在因素27慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療應(yīng)用強(qiáng)效的抗生素與延長(zhǎng)無(wú)癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強(qiáng)有力的抗生素治療不僅能使急性發(fā)作的癥狀迅速緩解，而且對(duì)下一次的發(fā)作也有預(yù)防作用。推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類(lèi)固醇，兩者聯(lián)合應(yīng)用比單一藥物更能夠加快恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)無(wú)癥狀的時(shí)間。28慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療應(yīng)用強(qiáng)效的抗生素與延長(zhǎng)無(wú)癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強(qiáng)有力的抗生發(fā)病地點(diǎn)LRTI類(lèi)型嚴(yán)重程度/亞型治療建議用藥替代用藥*社區(qū)LRTI所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，左氧氟沙星，莫西

15、沙星醫(yī)院內(nèi)COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD合并綠膿桿菌感染高危因素環(huán)丙沙星29慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療發(fā)病LRTI嚴(yán)重程度治療建議用藥替代用藥*社區(qū)LRTI所有阿慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療培訓(xùn)課件組別病原微生物抗菌藥物級(jí),級(jí) 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、 內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺抑制劑（阿莫西林克拉維酸）、 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素.第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級(jí),級(jí)無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大腸桿菌、腸桿菌屬等 內(nèi)酰胺/酶抑制劑

16、、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌 第三代頭孢菌素（頭孢他啶） 、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星） 住院AECOPD的抗菌藥物治療 (2007 中國(guó)) 31慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療組別病原微生物抗菌藥物級(jí),級(jí) 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重度。以口服為主，或序貫治療(先靜脈后改為口服給藥)。 AECOPD 抗菌治療療程為 5-7 天

17、。 重度AECOPD或銅綠假單胞菌等多耐藥細(xì)菌感染的治療療程為7-14天?？咕幬锝o藥方式和療程32慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療 選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的Chest 2007;132:447-45533慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Chest 2007;132:447-45533慢性阻塞性肺一線藥物 二線藥物阿莫西林 阿莫西林/克拉維酸氨芐西林 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 二代, 三代頭孢菌素 復(fù)方磺胺 氟喹諾酮類(lèi)多西環(huán)素34慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療一線藥物 二線Chest 2007;132:447-45535慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Chest 2007;132:447-45535慢性

18、阻塞性肺12項(xiàng) RCTs臨床評(píng)價(jià) 治療成功 一線二線 （OR值0.51;95CI,0.34-0.75）微生物學(xué)評(píng)價(jià) 死亡率、治療成功 兩者無(wú)差異（OR值0.64;95CI,0.25-1.66） （OR值0.56;95CI,0.22-1.43）不良反應(yīng)、腹瀉 兩者無(wú)差異（OR值0.75;95CI,0.39-1.45） （OR值1.58;95CI,0.74-3.35）36慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療12項(xiàng) RCTs36慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Throax 2008;63:415-42237慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療Throax 2008;63:415-42237慢性阻塞性肺短程治療 5天38慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療短