成人慢性心衰的規(guī)范化治療課件

1、成人慢性心衰的規(guī)范化治療成人慢性心衰的規(guī)范化治療成人慢性心衰的規(guī)范化治療心衰分類收縮性心衰舒張性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰2021/4/272成人慢性心衰的規(guī)范化治療成人慢性心衰的規(guī)范化治療成人慢性心衰心衰分類收縮性心衰舒張性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰2021/4/272心衰分類收縮性心衰2021/4/272心衰的分級(jí)心功能不全的判斷 紐約心功能分級(jí) 級(jí) ACC/AHA心衰分級(jí)AD級(jí) A級(jí) B級(jí) C級(jí) D級(jí)危險(xiǎn)因素 器質(zhì)性心臟病 心衰癥狀 終末期心衰 2021/4/273心衰的分級(jí)心功能不全的判斷A級(jí) B級(jí) C級(jí) D級(jí)危險(xiǎn)因素心衰的臨床評(píng)估病史及體格檢查心超X線胸片心電圖BNP、NT-proBNP

2、2021/4/274心衰的臨床評(píng)估病史及體格檢查2021/4/274核素顯像冠脈造影有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肌活檢2021/4/275核素顯像2021/4/275心衰的一般治療一、去除誘因二、監(jiān)測(cè)體重三、調(diào)整生活方式：限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)和 飲食、休息和運(yùn)動(dòng)四、心理和精神治療五、避免使用某些藥物：激素、I類抗心律 失常藥、CCB、非甾體類消炎藥 “心肌營(yíng)養(yǎng)”藥六、氧療：心衰伴睡眠呼吸暫停綜合癥2021/4/276心衰的一般治療一、去除誘因2021/4/276心衰的藥物治療利尿劑ACEI、ARB受體阻滯劑地高辛醛固酮拮抗劑2021/4/277心衰的藥物治療利尿劑2021/4/277心衰各階段藥物使用利尿

3、劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮拮抗劑 A 級(jí) B 級(jí) C 級(jí) D 級(jí) 2021/4/278心衰各階段藥物使用利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮拮抗利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)唯一控制液體潴留的藥物，起效快所有有液體潴留或曾有液體潴留的患者首選襻利尿劑必須與ACEI、受體阻滯劑合用從小劑量開(kāi)始，病情控制后以最小有效劑量維持口服出現(xiàn)利尿劑抵抗改靜注、聯(lián)合應(yīng)用或小劑量多巴胺使用2021/4/279利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)唯一控制液體潴留的藥物，起效快2021/4/利尿劑的不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低鉀低鎂-誘發(fā)心律失常 低鈉低鈉性、稀釋性神經(jīng)內(nèi)分泌激活：合用ACEI、受體阻滯 劑可改善低血壓和氮質(zhì)血癥：容量不足、心衰惡化

4、 2021/4/2710利尿劑的不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低鉀低鎂-誘發(fā)心律失常2021ACEI的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心衰患者，終身應(yīng)用小劑量開(kāi)始，12周加倍，直到靶劑量或能耐受的最大劑量，劑量個(gè)體化不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽和保鉀利尿劑，合用醛固酮拮抗劑時(shí)，應(yīng)減量或加用襻利尿劑需監(jiān)測(cè)血壓、起始治療后12內(nèi)周查腎功能、血鉀，以后定期復(fù)查2021/4/2711ACEI的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心衰患者，終身應(yīng)用2021/ACEI的靶劑量 藥 名 初始劑量及用法 目標(biāo)劑量及用法卡托普利 6.25mg tid 50mg tid依那普利 2.5mg bid 1020mg bid福辛普利 510mg qd 40mg q

5、d培哚普利 2mg qd 48mg qd貝那普利 2.5mg qd 510mg bid2021/4/2712ACEI的靶劑量 藥 名 初始劑量及用法 目標(biāo)心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的通常維持劑量心力衰竭的通常維持劑量心力衰竭的最大維持劑量起始劑量起始劑量起始劑量or最初劑量起始劑量卡托普利依那普利奎那普利賴諾普利雷米普利雅施達(dá)起始劑量有效維持劑量6.25 mg12.5 mg25 mg50 mg100 mg150 mg2.5 mg2.5 mg5 mg10 mg20 mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbidodododod2

6、.5 mg5 mg10 mg20 mg2.5 mg5 mg10 mg20 mg1.25 mg2.5 mg5 mgododod2 mg每日一次4 mg每日一次2021/4/2713心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的通常維ACEI的不良反應(yīng)低血壓腎功能惡化高鉀咳嗽血管性水腫2021/4/2714ACEI的不良反應(yīng)低血壓2021/4/2714ACEI的禁忌癥禁用：曾有血管性水腫、無(wú)尿性腎衰、 妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、低血壓、 血肌酐 265.2mol/L、流出道梗 阻左室2021/4/2715ACEI的禁忌癥禁用：曾有血管性水腫、無(wú)尿性腎衰、2021/ARB的應(yīng)用要點(diǎn)可用

7、于A階段預(yù)防心衰在B、C、D階段不能耐受ACEI的替代治療對(duì)于已包括ACEI治療仍有心衰且EF低下，可加用ARB各種沙坦都可用，其中纈沙坦、坎地沙坦的證據(jù)較明確注意事項(xiàng)同ACEI：監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、腎功能等2021/4/2716ARB的應(yīng)用要點(diǎn)可用于A階段預(yù)防心衰2021/4/2716受體阻滯劑的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心衰患者，終身應(yīng)用利尿劑已維持患者處在干體重狀體，無(wú)液體潴留（4天內(nèi)未靜注利尿劑，體重恒定）在利尿劑、ACEI的基礎(chǔ)上，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用極小劑量開(kāi)始，每24周翻倍，達(dá)靶劑量或最大耐受劑量，目標(biāo)清晨靜息心率5560次/min2021/4/2717受體阻滯劑的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心

8、衰患者，終身應(yīng)用20受體阻滯劑的靶劑量 藥 名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法琥珀酸美托洛爾12.525mg qd200mg qd酒石酸美托洛爾6.25mg tid50mg tid比索洛爾1.25mg qd10mg qd卡維地洛3.125mg bid25mg bid 2021/4/2718受體阻滯劑的靶劑量 藥 名起始劑量及受體阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓液體潴留和心衰惡化心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯乏力外周低灌注2021/4/2719受體阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓2021/4/2719受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分）II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯心衰但液體未控制外周動(dòng)脈阻塞性疾病20

9、21/4/2720受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病2021/4/2720受體阻滯劑劑量調(diào)整當(dāng)患者已經(jīng)應(yīng)用ACEI、 受體阻滯劑、利尿劑，或受體阻滯劑加量過(guò)程中出現(xiàn)心衰加重，處理步驟如下：利尿劑加量 加用強(qiáng)心劑 受體阻滯劑減量 撤除受體阻滯劑 待病情穩(wěn)定后重新滴定受體阻滯劑2021/4/2721受體阻滯劑劑量調(diào)整當(dāng)患者已經(jīng)應(yīng)用ACEI、 受體阻滯劑、地高辛的應(yīng)用要點(diǎn)作用：改善慢性收縮性心衰的癥狀適用于：已經(jīng)應(yīng)用ACEI、 受體阻滯劑、利尿劑，但仍有癥狀患者 心衰合并快速房顫劑量：0.1250.25mg/d禁忌癥：嚴(yán)重緩慢心率、傳導(dǎo)阻滯2021/4/2722地高辛的應(yīng)用要點(diǎn)作用：改善慢性收縮性心衰的癥狀2021/4/洋地黃的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)： 心臟：心律失常（早搏、折返性心動(dòng)過(guò) 速、傳導(dǎo)阻滯） 消化道：厭食、惡心嘔吐 神經(jīng)精神癥狀：視覺(jué)障礙、定向力障礙 昏睡及精神錯(cuò)亂常在低鉀、低鎂、甲狀腺功能低下時(shí)出現(xiàn)常在血清地高辛濃度2.0ng/ml時(shí)出現(xiàn)2021/4/2723洋地黃的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：2021/4/2723醛固酮拮抗劑的應(yīng)用要點(diǎn)適應(yīng)癥：NYHA-級(jí)的中重度心衰劑 量：螺內(nèi)酯起始劑量10m