手術前準備和手術后處理-課件

1、手術前準備和手術后處理手術前準備和手術后處理 第一節(jié) 手術前準備 Preoperative prepare 一、手術前準備與手術的急緩程度有緊密關系分類:擇期手術:胃、十二指腸潰瘍的 胃大部切除術限期手術:各種惡性腫瘤根治術急癥手術:脾破裂 第一節(jié) 手術前準備 Preo 二、手術前的準備1、心理準備精神刺激 :大腦皮層過多不良刺激 生理機能紊亂 并發(fā)癥 病人心理家屬心理 二、手術前的準備1、心理準備 2、提高手術耐受力的準備判斷病人對手術的耐受力:對病人全身情況要充分了解 心、肝、腎、肺、內(nèi)、營養(yǎng)全面了解病史、體檢 反對只重視局部病史、體檢 病史 體檢 實驗室檢查 70% 20% 10%資料:

2、 2、提高手術耐受力的準備判斷病人對手術的耐受力:資料 耐受力的分類第一類:耐受力良好 病人情況較好, 無重要器質(zhì)病變, 功能處于代償狀態(tài) 準備方法:一般性準備第二類:耐受力不良 病人情況欠佳,對全身造成明顯影響 重要器官有器質(zhì)性病變。 功能失代償 準備方法:特別準備 耐受力的分類第一類:耐受力良好 病情分級和手術耐受性分級 標 準 耐受性 體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常 良好 除外科疾病外,有輕度并存病, 功能代償健全 良好 并存病較嚴重,體力活動受限, 但尚能應付日常工作 差 并存病嚴重,喪失日常工作能力, 經(jīng)常面臨生命威脅 風險大 不管手術與否,生命難以維持24小時 的瀕死病人

3、不宜手術 病情分級和手術耐受性分級 三、一般準備(一)1、習慣術中、術后變化的鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術前二周停止吸煙2、輸血和補液血型、配血糾正水、電解質(zhì)失衡 三、一般準備(一)1、習慣術中、術后 三、一般準備(二)3、預防感染施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術的準備操作時間長的大手術污染的創(chuàng)傷,清創(chuàng)時間較長或難以完全清創(chuàng)癌腫手術和血管手術、骨科手術營養(yǎng)不良,激素治療 三、一般準備(二)3、預防感染 三、一般準備(三)4、胃腸道準備目的 窒息、吸入性肺炎 肛門松弛、排便 ,手術野污染 術后氣脹、便秘一般手術:術前禁食12小時 禁水4小時 肥皂水灌腸 結(jié)腸手術:飲食 抗生素 瀉藥

4、灌腸、洗腸5、其他:體溫、月經(jīng)、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導尿、 蛋白質(zhì)等 三、一般準備(三)4、胃腸道準備 四、特別準備包括以下幾個方面:營養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功能不足糖尿病老年病人 四、特別準備包括以下幾個方面: 營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏 血容量 耐受失血、休克 組織水腫 影響愈合缺乏原因:攝入不足消耗過多合成障礙補充營養(yǎng)、正氮平衡 營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏 血容量 高血壓、心臟疾病病人BP160/100mg,用復降片 心臟病類型對手術耐受力的影響非紫紺型先天性心臟病 風濕性心臟病 心律正常,無衰竭 良好 高血壓性心臟病冠狀A硬化性心臟病 心搏驟停 較差 急性心肌炎 急癥

5、 甚差 心力衰竭 急癥 34周后 特別差 急性心肌梗塞 6個月 特別差高血壓、心臟疾病病人BP160/100mg,用復降片 心臟代償功能分類心臟代償功能 屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 耐受力 良好 30秒以上 負重、快速行走、 近乎一般病人 上下坡 較差 20秒以上 能維持正?；顒? 略差 不能跑 削弱 10秒以上 臥床休息,勞動后心悸 較差,搶救 嚴重損害 10秒以下 不能平臥,端坐呼吸 特別差 心臟代償功能分類 注意事項長期使用低鹽、利尿藥物,糾正水、電解質(zhì)失衡 貧血,少量多次輸血心律失常: 100次/分,西到蘭0、4mg心衰病史,心臟擴大 地高辛0、25mg 12次/日肥胖 脂肪多:操作困難 高血

6、壓、糖尿病,心臟潛力小 脂肪多:傷口感染 行動不便:腹脹、肺部并發(fā)癥 注意事項長期使用低鹽、利尿藥物, 呼吸功能障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功能不全肺功能檢查、血氣分析(見表)術前準備 停止吸煙2周 霧化吸入 哮喘,地塞米松 術前用藥 呼吸功能障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功 血氣分析與肺功能 PaO2 SaO2 PaCO2 最大通氣量 手術 mmHg % mmHg %正常 70 90 3842 70輕度不全 60 90 48 6070 感染控制嚴重不全 50 54 4060 不宜 血氣分析與肺功能 Pa 肝臟疾病術前肝功能檢查:輕度:不影響損害重:長時間準備,擇期營養(yǎng)不良、腹水、黃疸:不手

7、術急性肝炎:不手術術前準備:保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白 肝臟疾病術前肝功能檢查:輕度 腎臟疾病 輕度 中度 重度24小時肌酐清除率 5180 2150 12周 氫化可的松:100mg/日手術中低血壓 氫化可的松:100mg/日 靜注 腎上腺皮質(zhì)功能不足應用激素治療或在612周內(nèi),糖尿病 diabetes 加重糖尿病 應激 周圍組織對糖的利用率 兒茶酚胺 胰島素釋放 施行手術的危險性在于:估計出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進,創(chuàng)口愈合慢血糖手術、麻醉糖尿病 diabetes 糖尿病 diabetes術前:200mg/dl +、+輕度增高無害處,可不能低血糖術中

8、: 無糖液體術后: 1:5 5%1000ml 10u尿糖(+)不用胰島素 尿糖(+)胰島素5u尿糖(+)胰島素10u 尿糖(+)胰島素15u 糖尿病 diabetes術前: 老年病人的處理老年病人特點同時患有多種疾病 對疼痛反應遲鈍惡性腫瘤的發(fā)病率高血糖過高術后腹脹較多 老年病人的處理老年病人特點(一)、同時患有多種疾病的處理了解病史,認真檢查肺部狀況決定術后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄,彈性 最大通氣量、肺活量注意排痰、抗炎、給氧(一)、同時患有多種疾病的處理了解病史,認真檢查(二)、對疼痛反應遲鈍的處理病人不能確切描述疼痛的特征和部位對感染反應不典型觀察內(nèi)容:不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能

9、因現(xiàn)有急癥忽略既往疾病(三)惡性腫瘤(二)、對疼痛反應遲鈍的處理病人不能確切描述疼痛的特征和部位(三)惡性腫瘤生物學比年輕人好一些不應消極、保守(三)惡性腫瘤生物學比年輕人好一些 (四)、血糖過高的處理發(fā)生率60%,其中1/3無糖尿病史不能單純靠尿糖檢測,應定期隨訪血糖 成人:8、9mmol/L(160mg/dl) 老人:11、2mmol/L(200mg/dl) 老年人空腹血糖:6、1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴重 (四)、血糖過高的處理發(fā)生率60%,其中1/3無糖尿病史 ( 五)、術后腹脹處理原因:胃潴留 腸麻痹膈肌、肺部并發(fā)癥 胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過早拔

10、便秘:洗腸 前列腺肥大、尿潴留:導尿 ( 五)、術后腹脹處理原因:胃潴留 第二節(jié) 手術后處理 postoperative care一、臥位全麻:平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔:平臥12小時硬膜外麻:依照需要安置臥位頸、胸:高半坐位臥式腹:低半坐位臥式肥胖:側(cè)臥 第二節(jié) 手術后處理 postope 二、活動和起床 原則應早期起床活動,休克、心力衰竭、出血、嚴重感染、極度衰弱、固定、不應早期活動。提高肺活量,減少肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量,減少血栓形成減輕腹脹,尿潴留 二、活動和起床 原則應早期起床活動,休 三、飲食和輸液局麻:無不適,進食腰麻和硬膜外麻:術后36小時清醒,無不適腹部手術后:禁食2448小

11、時,排氣后流食 輸液 補液 三、飲食和輸液局麻:無不適,進食四、縫線的拆除和切口愈合的記錄拆線要依照部位、局部血供、年齡 頭面頸: 4-5天 下腹、會陰: 6-7天 胸、上腹、背、臀: 7-9天 四肢: 10-12天 減張、關節(jié): 2周四、縫線的拆除和切口愈合的記錄拆線要依照部位、局部血供、年齡 切口分類清潔切口 無菌切口 甲狀腺 大部分切除術估計污染切口 估計帶有污染縫合切口 6小時內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合,新 胃大部切除術 縫合又切開 污染切口 臨近感染區(qū)或組織直截了當 闌尾穿孔 暴露感染物的切口 腸壞死手術 愈合分級 甲級 愈合優(yōu)良,沒有不良反應 乙級 愈合欠佳,有炎癥反應,如:紅腫、硬結(jié) 血腫積

12、液等 丙級 切口化膿,切口引流 甲狀腺手術后傷口(/甲)甲狀腺手術后傷口(/甲)結(jié)腸癌根治術后傷口(/乙)結(jié)腸癌根治術后傷口(/乙)直腸癌根治術后傷口(/丙)直腸癌根治術后傷口(/丙) 五、引流管的處理扭曲、阻塞、脫出,注意引流物的顏色、量拔胃管、排氣時間: 乳膠片:1-2天 煙卷式:1-2天或3-5天 管狀引流:4-7天 五、引流管的處理扭曲、阻塞、脫出,注意引流物甲亢術后雙側(cè)管狀引流甲亢術后雙側(cè)管狀引流 六、不適的處理疼痛小手術:止痛片大手術:度冷丁 4-6小時重復使用發(fā)熱:術后最常見的癥狀原因:感染、脫水、致熱原、靜脈炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔膿腫惡心、嘔吐麻醉反應顱內(nèi)壓、糖

13、尿病酸中毒腸梗阻 六、不適的處理疼痛 六、不適的處理腹脹腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹脹、腸鳴音亢進、氣過水聲、機械性腸梗阻膈肌,影響呼吸,下腔靜脈受壓,影響切口、吻合口愈合胃腸減壓,肛管排氣 六、不適的處理腹脹腹膜炎、麻痹性腸梗阻 六、不適的處理呃逆呃逆 不規(guī)則膈肌痙攣性收縮,影響休息,消耗體力原因:神經(jīng)中樞或膈肌直截了當受刺激所引起常見膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣、積液,必要時鎮(zhèn)靜藥 六、不適的處理呃逆呃逆 六、不適的處理尿潴留原因全麻、腰麻病人影響排尿反射切口疼痛,引起膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導尿 六、不適的處理尿潴留原因 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治

14、一、手術后出血(Postoperative hemorrhage)原因:術中止血不完善,結(jié)扎、 小動脈痙攣、滲血表現(xiàn):中心靜脈壓5cmH2O 尿量25ml/h 補液后休克不見好轉(zhuǎn),加重觀察:腹穿手術 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治一、手術后出血(Post 二、切口感染術后3-4天,疼痛加重,體溫升高,白細胞紅、腫、熱、痛、壓痛 感染深:腫脹、壓痛明顯、紅腫影響因素預防無菌技術止血、不留死腔提高機體抵抗力,治療貧血、水電解質(zhì)失衡處理早期:抗生素膿腫引流 二、切口感染術后3-4天,疼痛加重,體溫 三、切口裂口indicial split原因:用力、腹壓、 縫合缺陷營養(yǎng)不良表現(xiàn)完全 部分: 皮膚以下深層破裂形成切口疝預防減張縫合減輕腹脹減少咳嗽腹帶治療胃腸減壓完全裂開 手術 三、切口裂口indicial split原因:預防