手術(shù)期處理課件

1、圍手術(shù)期處理1圍手術(shù)期處理1手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧 例：一例原因?yàn)槟c道腫瘤的腸梗阻病人需要手術(shù)治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應(yīng)首選中西醫(yī)結(jié)合保守治療。二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面 例：營養(yǎng)不良的病人，如果術(shù)前未經(jīng)糾正，其手術(shù)危險性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質(zhì)的患者。（虛虛實(shí)實(shí)）2手術(shù)成功的主要因素2圍手術(shù)期研究是中西醫(yī)最佳結(jié)合點(diǎn) 具有五千年文明實(shí)踐的中醫(yī)中藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨(dú)特療法，可以廣泛地應(yīng)用于外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。在改善全身情況，改善腸道功能，防治并發(fā)癥等方面發(fā)揮積極作用 3圍手術(shù)期研究是中西醫(yī)最佳結(jié)合點(diǎn) 3圍

2、手術(shù)期( perioperative period ) 概 念 指從明確診斷并確定手術(shù)治療時起，到執(zhí)行手術(shù)，直至術(shù)后康復(fù)的整個過程。 1981年第26版Doland醫(yī)學(xué)辭典：“從需要手術(shù)而住院治療起，到出院時止的時限”。 4圍手術(shù)期( perioperative period ) 手術(shù)分類： 急癥手術(shù)：病情十分急迫，需迅速實(shí)施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。 限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等。應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。 擇期手術(shù)：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。 5手術(shù)分類

3、：5術(shù)前準(zhǔn)備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。6術(shù)前準(zhǔn)備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備將其所患病情、各種治療方案（包括手術(shù)）的利弊；手術(shù)治療可能取得的效果、危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術(shù)費(fèi)用和預(yù)后等，向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?簽署手術(shù)同意書 7一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備7生理準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙） 備血和補(bǔ)液 預(yù)防感染 體質(zhì)與營養(yǎng)（增強(qiáng)正氣） 胃腸道準(zhǔn)備 其他 （睡眠等整體護(hù)理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。） 8生理準(zhǔn)備8特殊準(zhǔn)備（一）1、營

4、養(yǎng)不良 -多屬虛證 正氣不足（耐受失血、休克的能力降低），難以康復(fù)（低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合）； 邪氣乘虛而入（抵抗力低下，容易并發(fā)感染）。 內(nèi)經(jīng)：“邪之所湊，其氣必虛”。9特殊準(zhǔn)備（一）1、營養(yǎng)不良 9虛則補(bǔ)之 中藥、中成藥、靜脈補(bǔ)液、飲食療法、鍛煉、血漿白蛋白（低于30gL，則需輸入血漿、人體白蛋白制劑等才能在較短的時間內(nèi)糾正）。10虛則補(bǔ)之 102、高血壓 血壓過高（160100 mmHg(213133kPa)，麻醉和手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險。 -中醫(yī)辨證多屬陰陽失調(diào)，陰虛陽亢。多以滋陰潛陽，調(diào)整陰陽為治法。 112、高血壓 113、心臟病 心臟病人施行手

5、術(shù)的死亡率是非心臟病者的23倍。 急性心梗病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)； 心衰病人，最好在心衰控制34周后，再施行手術(shù)。123、心臟病 124、呼吸功能障礙 凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。134、呼吸功能障礙 凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)動脈血?dú)夥治觥⒎巫畲笸饬颗c肺功能 項(xiàng) 目 肺 功 能 正常 輕度不全 重度不全 氧分壓（KPa） 9.3 8.0 6.6 氧飽和度（%） 90 8590 84 二氧化碳分壓（KPa）5.2 6.4 7.1 最大通氣量（%） 70 6070 604014動脈血?dú)夥治?、肺最大通氣量與肺功能14一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；

6、中醫(yī)辨證論治；增強(qiáng)體質(zhì)。 有感染者應(yīng)治愈后1 2周才行手術(shù)。 急癥手術(shù)需采取積極措施控制感染。15一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；中醫(yī)辨證論治；增強(qiáng)體質(zhì)。 5、肝臟疾病 一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當(dāng)鍛煉，改善整體情況。 肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者(B級)，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。 肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。 165、肝臟疾病 16 肝功能分級 A級 B級 C級 血清膽紅素（umol/L）34.2 34.251.3 51.3 血漿白蛋白(g/L) 35 30

7、35 30 腹水 無 易控制 難控制 肝性腦病 無 輕 重昏迷 營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差消耗性 A級、B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為05%、10%15%和超過25%17 肝功能分級 176、腎臟疾病 輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術(shù)； 重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。186、腎臟疾病 18腎功能評估分級測定 法 腎 功 能 損 害 輕度 中度 重度 24小時肌酐廓清率 5180 2150 20 血尿素氮（mmol/L） 7.514.3 14.625.0 25335719腎功能評估分級測定 法 腎 功 能 損 害 197、糖尿病

8、 控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。 手術(shù)前，血糖控制在56112mmolL較為適宜，此時尿糖+。 如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。207、糖尿病 20手術(shù)前準(zhǔn)備的中醫(yī)辨證論治原則（一）針對患者現(xiàn)有的癥狀或不適進(jìn)行辨證論治的原則。 例：已確定手術(shù)治療的腫瘤患者，不宜拘泥于解毒散結(jié)的治法，應(yīng)針對目前臨床表現(xiàn)-如“咳嗽”、“不寐”、“發(fā)熱”、“郁證”、“虛證”等進(jìn)行辨證論治。21手術(shù)前準(zhǔn)備的中醫(yī)辨證論治原則（一）針對患者現(xiàn)有的癥狀或不適進(jìn)（二）努力增強(qiáng)患者體質(zhì)、以提高其對手術(shù)耐受力為目的的原則。 例：對無明顯不適、擇期手術(shù)的患者-應(yīng)以增強(qiáng)生理素質(zhì)和心理素質(zhì)進(jìn)行辨證，分

9、別采用調(diào)補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑、解郁安神或健脾開胃等治則。22（二）努力增強(qiáng)患者體質(zhì)、以提高其對手術(shù)耐受力為目的的原則。 第二節(jié) 手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，促使病人盡快康復(fù)。 23第二節(jié) 手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，一般處理護(hù)送病人安返病房 妥善固定引流 生命監(jiān)測 開出醫(yī)囑 特別交代24一般處理護(hù)送病人安返病房 24一、 臥位 二、 活動和起床 三、 飲食和輸液 四、 縫線拆除25一、 臥位 25切口分類 清潔切口(類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。 可能污染切(類切口)，指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如

10、胃大部切除術(shù)等。 污染切口(類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。26切口分類26切口愈合分級 甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。 乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。 丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。27切口愈合分級27應(yīng)用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。 如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“甲”；胃大部切除術(shù)后切口血腫，則記以“乙”，余類推。28應(yīng)用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。 28引流物的處理 1、注意引流

11、管的固定與通暢 2、注意引流物的數(shù)量、顏色與性質(zhì) 例： 一尿路結(jié)石，引流不出尿液 一胃切除術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)胃管引出多量血性液體，血色素持續(xù)下降29引流物的處理29各種不適的處理1、疼痛 2、發(fā)熱 3、惡心，嘔吐 4、腹脹 5、呃逆 處理的關(guān)鍵在于判斷導(dǎo)致各種不適的原因 例：一手術(shù)后5天病人傷口疼痛、發(fā)熱加重 -如何處理？ 30各種不適的處理1、疼痛 30術(shù)后并發(fā)癥的處理一、 術(shù)后出血 二、 尿潴留與尿路感染 三、 切口感染 四、 切口裂開 五、 肺不張與肺部感染 六、 下肢深靜脈血栓形成 處理的關(guān)鍵在于預(yù)防！31術(shù)后并發(fā)癥的處理31例： 1、無菌操作、按層次縫合嚴(yán)密不留死腔、保持引流通暢、傷口護(hù)理

12、-防止切口感染 2、防止著涼、鼓勵深呼吸、咯痰、早期活動-預(yù)防肺部感染 3、術(shù)后早期下肢活動-預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 32例： 32手術(shù)后的中醫(yī)辨證論治原則1、證候特點(diǎn) 術(shù)后早期（1 3天）：手術(shù)創(chuàng)傷、焦慮憂郁-氣滯血瘀、發(fā)熱津傷- “發(fā)熱”、“郁證”、“瘀證”、“不寐”、“淋證”等實(shí)證較為多見-祛邪為主。 術(shù)后35天后：體溫下降，病邪漸退-以“虛證”、“不寐”等為主要矛盾-以益氣養(yǎng)陰、解郁安神、健脾開胃等為正治。 33手術(shù)后的中醫(yī)辨證論治原則1、證候特點(diǎn) 術(shù)后早期（1 3天 2、已經(jīng)去除病灶（不能切除腫瘤的病例除外）-術(shù)后應(yīng)按當(dāng)時癥候論治（辨證論治）。3、 “扶正祛邪”的概念包括應(yīng)用補(bǔ)液、輸血、手術(shù)、引流、抗生素等手段。 34 2、已經(jīng)去除病灶（不能切除腫瘤的病例除外）-術(shù)后應(yīng)4、中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢 除口服藥物外，中藥外敷外洗外熨、針灸、推拿按摩、理療、貼穴、灌腸、飲食療法、心理治療和指導(dǎo)鍛煉等。 354、中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢 35常用于靜脈滴注的中成藥清熱解毒（如清開靈、醒腦靜、川參通、雙黃連、魚腥草注射液）