手足口病急診科培訓(xùn)課件

1、手足口病急診科手足口病急診科當(dāng)前疫情截至4月8日24時(shí)，2012年湖南省累計(jì)報(bào)告手足口病10959例，發(fā)病率16.68/10萬，發(fā)病數(shù)較2010年同期增長58.12%，較2011年同期增長92.72%;報(bào)告重癥病例57例、死亡5例。今年湖南省手足口病疫情報(bào)告病例數(shù)有大幅度的增加。重癥、死亡病例較去年同期有所增加。預(yù)計(jì)4月份湖南省報(bào)告病例數(shù)將會進(jìn)一步快速上升，6-8月將處于高峰期，重癥、死亡病例報(bào)告數(shù)也會相應(yīng)增多。2手足口病急診科當(dāng)前疫情2手足口病急診科概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下

2、年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。3手足口病急診科概述3手足口病急診科 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷病例 ）1. 流行病學(xué)史：流行季節(jié)發(fā)病，在210天內(nèi)有 手足口病接觸史。常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒 多見。 2手、足、臀部皮疹、口腔皰疹或潰瘍，伴或不 伴發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷；4手足口病急診科 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷病例 ）1. 流行

3、病學(xué)史：流行季節(jié)發(fā)病臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除！ 診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例）5手足口病急診科 診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例）5手足口病急診科臨床分期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此

4、期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。6手足口病急診科臨床分期6手足口病急診科臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)。表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。7手足口病急診科臨床分期7手足口病急診科臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)

5、功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。8手足口病急診科臨床分期8手足口病急診科臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個(gè)別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰

6、竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。9手足口病急診科臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：9手足口病急診科臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)。少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。10手足口病急診科臨床分期10手足口病急診科重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖

7、動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）。（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。11手足口病急診科重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄手足口病急診科培訓(xùn)課件治療要點(diǎn)第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） ：使用甘露醇等脫水利尿劑降

8、低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。13手足口病急診科治療要點(diǎn)13手足口病急診科治療要點(diǎn)第3期（心肺功能衰竭前期）：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等。同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。14手足口病急診科治療要點(diǎn)14手足口病急診科治療要點(diǎn)第4期（心肺功能衰竭期）：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通

9、氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。15手足口病急診科治療要點(diǎn)15手足口病急診科治療要點(diǎn)第5期（恢復(fù)期）：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。16手足口病急診科治療要點(diǎn)16手足口病急診科治療措施（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維

10、持水、電解質(zhì)平衡。17手足口病急診科治療措施17手足口病急診科治療措施（二）液體療法EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液

11、。18手足口病急診科治療措施（二）液體療法18手足口病急診科治療措施（三）脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜注10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-3

12、0min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3.人血白蛋白：通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時(shí)間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。19手足口病急診科治療措施（三）脫水藥物應(yīng)用19手足口病急診科治療措施（四）血管活性藥物使用1第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g

13、 /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。2第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可用正性肌力及升壓藥物?？捎瓒喟桶罚?-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

14、以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時(shí)間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。20手足口病急診科治療措施（四）血管活性藥物使用20手足口病急診科治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于文獻(xiàn)報(bào)道和

15、多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。21手足口病急診科治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用21手足口病急診治療措施（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)

16、過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。22手足口病急診科治療措施（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用22手足口病急診科治療措施（七）抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd

17、），分2次靜脈滴注，療程3-5天。23手足口病急診科治療措施23手足口病急診科治療措施（八）機(jī)械通氣應(yīng)用1機(jī)械通氣時(shí)機(jī)：早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2機(jī)械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。24手足口病急診科治療措施（八）機(jī)械通氣應(yīng)用24手足口病急診科治療措施3機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：（1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP