手足口病的早期識培訓(xùn)課件

1、手足口病的早期識手足口病的早期識手足口病的早期識2手足口病的早期識2概述 手足口病是由于多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，特別是3歲以下幼兒。大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口、臀等部位皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等，個別重癥患兒病情進展迅速，易發(fā)生死亡。手足口病的早期識3概述 手足口病是由于多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)病原學(xué)引起手足口病的病原體多樣均為單股正鏈RNA病毒，屬小RNA病毒科、腸道病毒屬。病毒有核酸和蛋白衣殼構(gòu)成，無包膜核酸為RNA，攜帶遺傳信息，決定病毒的遺傳性狀和增

2、殖特性病毒的蛋白包括結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成病毒的衣殼和基質(zhì)，非結(jié)構(gòu)蛋白主要是和病毒復(fù)制有關(guān)的酶和調(diào)控蛋白等手足口病的早期識4病原學(xué)引起手足口病的病原體多樣手足口病的早期識4腸道病毒分類脊髓灰質(zhì)炎病毒：分為1、2、3型柯薩奇病毒：分為A、B兩組，A組24個血清型，B組6個血清型?？瞬《荆河?0個血清型新型腸道病毒：包括腸道病毒6871型引起手足口病的腸道病毒主要是：柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型；B組2、5、13型；艾克病毒和腸道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常見。手足口病的早期識5腸道病毒分類脊髓灰質(zhì)炎病毒：分為1、2、3型手足口病的早期識腸道病毒的理化特

3、性腸道病毒適合在濕熱環(huán)境下生存與傳播，耐低溫，在4可存活1年，在-20可長期保存，在污水或含有機物的水中可長期存活，在50可被迅速滅活。對紫外線及干燥敏感；各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能將其滅活。對乙醚、去氧膽酸鹽、去污劑、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活。手足口病的早期識6腸道病毒的理化特性腸道病毒適合在濕熱環(huán)境下生存與傳播，耐低溫流行病學(xué)特征地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴格的地區(qū)性流行季節(jié)：夏秋高峰（5、6、7月），全年散發(fā)。但我們地區(qū)近幾年是春季高發(fā)。流行方式：暴發(fā)流行后散發(fā)，流行期間托幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染和家庭聚集感染手足口病的早期識7流行病學(xué)特征地區(qū)分布：極

4、為廣泛，無嚴格的地區(qū)性手足口病的早期傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者均為本病傳染源。發(fā)病前數(shù)天，咽部與糞便就可檢出病毒，通常發(fā)病一周內(nèi)傳染性最強。在急性期，病人糞便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康攜帶者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。手足口病的早期識8傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者均傳播途徑糞口途徑傳播呼吸道飛沫傳播日常接觸傳播：接觸病人皮膚、粘膜皰疹液、唾液、糞便和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、內(nèi)衣、床上用品水源傳播：接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染醫(yī)源傳播：門診交叉感染，醫(yī)療器械消毒不嚴等均可造成

5、本病傳播。手足口病的早期識9傳播途徑糞口途徑傳播手足口病的早期識9易感人群普遍易感，隱性感染和顯性感染比例為100：1，感染后可獲得免疫力；但是感染后產(chǎn)生的抗體只針對本血清型有免疫力，腸道病毒各血清型抗體之間無交叉免疫。成人多通過隱性感染獲得抗體患者主要是兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高，4歲以下占8595%手足口病的早期識10易感人群普遍易感，隱性感染和顯性感染比例為100：1，感染后總體特點 腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大 手足口病的早期識11總體特點 腸道病毒傳染性強、隱性感染比2010年手足口病發(fā)病特點 去年發(fā)病

6、多的地區(qū)患兒較少，發(fā)病少的地區(qū)患兒較多。來就診的患兒大多數(shù)來自去年發(fā)病較少或未發(fā)病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而去年發(fā)病較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)明顯減少有家庭聚集現(xiàn)象。一部分有親屬關(guān)系或鄰里患兒同時發(fā)病2歲以下患兒較多，3歲以上兒童較少以皮疹為首發(fā)癥狀的患兒就診及時，皮疹少、不典型或以發(fā)熱腹瀉等為首發(fā)癥狀的患兒就診較晚，病情也較重危重癥患兒明顯少于去年，但是重癥患兒比例1025%，仍然較高手足口病的早期識122010年手足口病發(fā)病特點 去年發(fā)病多的地區(qū)患兒較少，發(fā)病少發(fā)病機制兩次病毒血癥： 第一次病毒血癥：病毒從消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮細胞和淋巴組織中增殖，可由此從口咽分泌物或糞便中排出。繼而病毒侵入局部淋巴結(jié)，由此

7、進入血液循環(huán)引起第一次病毒血癥 第二次病毒血癥：病毒隨血液循環(huán)侵入帶有病毒受體的靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深部淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進入血液循環(huán)引起第二次病毒血癥手足口病的早期識13發(fā)病機制兩次病毒血癥：手足口病的早期識13發(fā)病機制病毒在人體內(nèi)有廣泛的受體，病毒侵入人體后可以和不同靶組織的受體結(jié)合，從而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)病毒可隨血液到達全身各個器官，如皮膚粘膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝脾等處，在這些部位大量繁殖引起病變。手足口病的早期識14發(fā)病機制病毒在人體內(nèi)有廣泛的受體，病毒侵入人體后可以和不同靶臨床表現(xiàn)潛伏期：27天早期表現(xiàn)：多數(shù)突然發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。約半數(shù)發(fā)病前1-2天

8、或同時發(fā)熱 ，多在38左右，伴乏力，可出現(xiàn)噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。后期表現(xiàn)：主要以手、足、臀部皮疹和口腔潰瘍、口痛為特征。口痛咽痛可影響進食，嬰兒表現(xiàn)為拒食、流涎?？谕匆话阍?7天緩解。大多數(shù)患兒先出現(xiàn)口腔潰瘍，后出現(xiàn)皮疹；也可口腔潰瘍和皮疹同時出現(xiàn)。手足口病的早期識15臨床表現(xiàn)潛伏期：27天手足口病的早期識15皮疹特點離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹四個部位，口腔最早。常孤立存在，很少融合。斑疹、丘疹、皰疹老少三代共存，看起來“四不像”，即不像蚊子咬、不像藥物疹、不像水痘、不像口唇牙齦皰疹。四不特點：不痛、不癢、不結(jié)痂、不留

9、疤。皮疹顏色可接近皮膚或稍紅，有時望診困難，但觸診很容易。觸摸皮疹是一種實性、有質(zhì)感、稍突出的小丘疹。 手足口病的早期識16皮疹特點離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹四個部位，口臨床表現(xiàn)（普通病例）潛伏期：一般27d，無明顯前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和/或手足口病?？谇火つぃ盒“捳?，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手足掌、指趾間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個至數(shù)十個不等，23日自行吸收，不留痂?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振，惡心、

10、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎。一般病例預(yù)后良好，多在一周自愈。手足口病的早期識17臨床表現(xiàn)（普通病例）潛伏期：一般27d，無明顯前驅(qū)癥狀。手臨床表現(xiàn)（重癥病例）3-5歲以下多見病情進展迅速多在病程2-5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀死亡原因主要為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝？腦水腫？手足口病的早期識18臨床表現(xiàn)（重癥病例）3-5歲以下多見手足口病的早期識18臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警提持續(xù)發(fā)熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡、煩躁易激惹、驚恐肌肉抽動或顫動、肌陣攣肢體無力或急性弛緩性麻痹，尿儲留眼球異常運動、震顫及瞳孔變化手足口病的早期識19臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警提手足口病

11、的早期識1臨床表現(xiàn)（神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn) 心率增快，血壓升高，呼吸急促，手腳發(fā)涼、毛細血管充盈時間3秒、皮膚一過性風(fēng)疹，胸片無異?；騼H有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn) 呼吸困難、口唇發(fā)紺，雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰，四肢冰涼，皮膚大理石斑紋，嚴重低氧血癥，胸片可見一側(cè)或雙側(cè)肺部大片浸潤影手足口病的早期識20臨床表現(xiàn)（神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)手足口病的早期識20臨床表現(xiàn)（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼指（趾）端發(fā)紺、出冷汗心率增快或減慢脈搏淺速或減弱、消失血壓升高或下降手足口病的早期識21臨床表現(xiàn)（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼手足口病的早實驗室檢查血常規(guī) 普通病例白細胞計數(shù)正常，重

12、癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高或降低血生化檢查 部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可出現(xiàn)異常：外觀清亮壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常手足口病的早期識22實驗室檢查血常規(guī) 普通病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 腸道病毒特異性核酸陽性或分離出腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液和糞便陽性率較高，腦脊液的陽性率較低血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他腸道病毒中和抗體4倍以上升高。手足口病的早期識23病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 腸道病毒特異性核酸陽性或

13、分離出腸道病特殊檢查胸片 普通病例胸片無異常。重癥病例早期可發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變，晚期表現(xiàn)為肺泡性肺水腫:雙肺斑片狀或云霧狀陰影，可融合成片，肺門兩側(cè)由外向內(nèi)逐漸變淡，形成蝴蝶狀，多數(shù)患兒右肺重于左肺，心影無擴大，嚴重者可出現(xiàn)“白肺”，心衰者心影可增大。經(jīng)有效治療恢復(fù)較快。磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干脊髓灰質(zhì)損壞為主。心電圖 無特異改變，可見ST-T改變，竇性心動過緩過速，Q-T間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速、室顫等。手足口病的早期識24特殊檢查胸片 普通病例胸片無異常。重癥病例早期可發(fā)現(xiàn)輕度間診斷（一）臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見1.普通病例：發(fā)熱伴

14、手、足、口、臀部皮疹部分病例可無發(fā)熱2.重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)障礙等表現(xiàn)，白細胞升高或降低，血糖升高，胸片浸潤影，腦脊液異常，磁共振、心電圖異常極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病手足口病的早期識25診斷（一）臨床診斷手足口病的早期識25診斷（確診病例）臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有四倍以上升高手足口病的早期識26診斷（確診病例）臨床診斷

15、病例具有下列之一者即可確診：手足口病鑒別診斷普通病例 1.與其他引起發(fā)熱的疾病相鑒別 2.與其他兒童發(fā)疹性疾病相鑒別重癥病例 1.與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別 2.與重癥肺炎相鑒別 3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與爆發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別手足口病的早期識27鑒別診斷普通病例手足口病的早期識27普通病例早期識別手足口病流行季節(jié)或當(dāng)?shù)卣餍惺肿憧诓?歲以下特別是3歲以下兒童，突然無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀或食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。常規(guī)治療效果不佳出現(xiàn)不能以感冒或者胃腸炎解釋的易驚、肌陣攣等癥狀手足口病的早期識28普通病例早期識別手足口病流行季節(jié)或當(dāng)

16、地正流行手足口病手足口病重癥病例早期識別具有以下特征患者有可能迅速發(fā)展為危重病例，必須密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性的做好救治工作。1.年齡3歲以下，尤其1.5歲以下，病程2-5天2.持續(xù)高熱不退3.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、抽搐或無力4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良5.高血壓或低血壓6.外周白細胞計數(shù)明顯增高或減低7.高血糖8.皮疹少、不典型或無皮疹手足口病的早期識29重癥病例早期識別具有以下特征患者有可能迅速發(fā)展為危重病例，必神經(jīng)源性肺水腫識別高危因素 高血糖，白細胞升高，急性弛緩性麻痹高危征兆 呼吸窘迫、呼吸困難 心率增快，血壓升高 末梢循環(huán)障礙 進展迅速的休克

17、腦干腦炎癥狀 胸部X線肺部滲出性改變手足口病的早期識30神經(jīng)源性肺水腫識別高危因素手足口病的早期識30收入ICU標準指南的兩條標準 1.呼吸淺促、困難 2.高血壓、低血壓、面色蒼白、出冷汗、心率增快（與發(fā)熱程度不相符）或減慢、末梢循環(huán)不良。我們的經(jīng)驗 患兒可能發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫或者需要嚴密監(jiān)護下進行特殊治療手足口病的早期識31收入ICU標準指南的兩條標準手足口病的早期識31臨床分階段手足口病階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺功能衰竭階段生命體征穩(wěn)定階段手足口病的早期識32臨床分階段手足口病階段手足口病的早期識32臨床分期1期：手足口病，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口、臀部皮疹2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累，煩躁不安，

18、驚恐，精神差，嗜睡，肌張力減低，肢體麻痹無力、抖動，頭痛嘔吐3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，出冷汗，四肢冰冷，高血壓、高血糖、呼吸急促心率加快，白細胞升高，泡沫樣痰、肺部羅音增多等肺水腫表現(xiàn)手足口病的早期識33臨床分期1期：手足口病，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口、臀部皮疹臨床分期3B期:心功能衰竭期，心率逐漸增快，提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，血壓下降，少尿或無尿，皮膚紫紺，出現(xiàn)大理石樣斑紋4期：恢復(fù)期手足口病的早期識34臨床分期3B期:心功能衰竭期，心率逐漸增快，提示心輸出量可能手足口病的早期識培訓(xùn)課件普通病例治療一般治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。注意隔離，避免交叉感染。對癥治療：

19、發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 與其說治療不如說觀察，重點是對家長進行健康教育手足口病的早期識36普通病例治療一般治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇0.51.0g/kg次，q6h-q4h，根據(jù)病情調(diào)整用藥間隔時間和劑量，必要時加用白蛋白和速尿靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。重癥病例可給與短期大劑量沖擊療法對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。手足口病的早期識37神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇0.51.0心肺衰竭階段治療1.早期機械通氣2

20、.控制液體入量 6080ml/kgd，伴有休克者應(yīng)積極擴容，休克糾正后量出為入3.基礎(chǔ)治療 甘露醇，丙種球蛋白，糖皮質(zhì)激素4.血管活性藥物應(yīng)用5.強心劑6.保護心腦肝腎各臟器功能7.糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂8.控制感染手足口病的早期識38心肺衰竭階段治療1.早期機械通氣手足口病的早期識38機械通氣早期機械通氣 是目前治療神經(jīng)源性肺水腫唯一有效辦法；及早應(yīng)用可有效降低病死率，縮短上機時間，減少并發(fā)癥。到出現(xiàn)肺水腫或肺出血再上機則治療困難、并發(fā)癥多、存活率明顯降低。上機時機：有爭議，無標準，難掌握。能熟練應(yīng)用呼吸機者早上，技高一籌者可觀察，不熟悉呼吸機者不上。手足口病的早期識39機械通氣早期機械通

21、氣 是目前治療神經(jīng)源性肺水腫唯一有效辦法早期機械通氣的指征高熱面部潮紅、皮膚瘋疹、多汗肢體抖動頻繁或抽搐、易驚精神極差、嗜睡或昏迷血壓進行性升高心率增快或減慢呼吸節(jié)律改變四肢末梢發(fā)涼，毛細血管充盈時間顯著延長皮膚紫紺、花斑手足口病的早期識40早期機械通氣的指征高熱手足口病的早期識40機械通氣注意的問題根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整呼吸機參數(shù)選擇適當(dāng)?shù)腜EEP充分鎮(zhèn)靜肺水腫急性期盡量少吸痰或不吸痰減少搬動或刺激手足口病的早期識41機械通氣注意的問題根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整呼吸機參數(shù)手足口病的撤機指征停用鎮(zhèn)靜劑后神志清醒，有咳嗽反射呼吸機模式改為SPONT,參數(shù)：PEEP4cmH2O;FiO230%;PS 10cmH2O；呼吸節(jié)律規(guī)整，頻率2030次/分;潮氣量 68ml/kg;血氣分析結(jié)果理想胸片