抑郁癥治療目標(biāo)臨床治愈課件

1、抑郁癥治療目標(biāo)：臨床治愈抑郁癥治療目標(biāo)：臨床治愈提綱抑郁癥及治療目標(biāo)概述臨床治愈的臨床意義獲得長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵臨床治愈的治療策略2提綱抑郁癥及治療目標(biāo)概述2抑郁癥及治療目標(biāo)概述抑郁癥及治療目標(biāo)概述抑郁癥 發(fā)病率高國(guó)外：10.3% ( , 1997)中國(guó)：2.06% (費(fèi)立鵬， 2009)致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重預(yù)測(cè)到2020年，疾病負(fù)擔(dān)中排第二位，僅次于心血管疾病復(fù)燃、復(fù)發(fā)率高復(fù)燃率：50%（發(fā)作后4-6月內(nèi)）復(fù)發(fā)率：80%（終身）4抑郁癥 發(fā)病率高4抑郁癥治療現(xiàn)狀臨床治療模式慢速、漸進(jìn)快速、有力（認(rèn)同是嚴(yán)重疾病）強(qiáng)調(diào)安全性副反應(yīng)最小化愿意等待療效癥狀痊愈預(yù)測(cè)/處理副反應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡獲益風(fēng)

2、險(xiǎn)比美國(guó)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：包括在內(nèi)的精神疾病患者僅32.7%得到了足夠的治療，即2/3患者的治療是不足的1. . 3. 2004; 104:6-102. 2. . . 2005; 62:629-640. 抑郁癥治療現(xiàn)狀臨床治療模式慢速、漸進(jìn)快速、有力強(qiáng)調(diào)安全性愿意抑郁癥疾病演變過(guò)程 D. . 2005; 23:567-581.抑郁癥疾病演變過(guò)程 D. . 2005; 23:567-58抑郁癥治療目標(biāo)演變有效 患者從完全癥狀發(fā)作狀態(tài)（ ）康復(fù)，但仍存有最低程度的癥狀 減分50%臨床治愈 患者已不符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)且不具有最低程度的癥狀 17評(píng)分7分評(píng)分10分痊愈 持續(xù)的臨床治愈，恢復(fù)至首次出現(xiàn)癥狀前狀態(tài)社會(huì)

3、功能恢復(fù)17評(píng)分7分持續(xù)6個(gè)月以上抑郁癥治療的終極目標(biāo)臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步7抑郁癥治療目標(biāo)演變有效 臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步7小結(jié)抑郁癥治療的終極目標(biāo)為痊愈長(zhǎng)期持續(xù)臨床治愈、無(wú)癥狀、社會(huì)功能恢復(fù)即為痊愈臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步8小結(jié)抑郁癥治療的終極目標(biāo)為痊愈8臨床治愈的臨床意義臨床治愈的臨床意義有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo)有 效癥狀改善，但仍有殘留癥狀 疼痛、疲乏 睡眠障礙 缺乏工作能力 動(dòng)力缺乏、無(wú)興趣17分值下降50%取決于治療前狀態(tài)臨床治愈徹底消除殘留癥狀 臨床癥狀消失 與正常人區(qū)別小 準(zhǔn)備返回工作崗位HAMD17分值7 . J 1999; 6: 10-14.10有效只是基礎(chǔ)，治

4、愈才是目標(biāo)有 效癥狀改善，但仍有 疼痛、疲未達(dá)臨床治愈/殘留癥狀的危害抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)為慢性抑郁，癥狀難消除持續(xù)的社會(huì)功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險(xiǎn)治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多 . . .11未達(dá)臨床治愈/殘留癥狀的危害抑郁癥預(yù)后不良 . . 序貫治療獲得臨床治愈：*D研究初始治療：西酞普蘭Level 1 4種換藥方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 認(rèn)知療法 或3種加藥方法：西酞普蘭+安菲他酮/丁螺環(huán)酮/認(rèn)知療法Level 2 選擇認(rèn)知療法的患者認(rèn)知療法或認(rèn)知+藥物治療 如療效差，則隨機(jī)

5、分到文拉法辛或安菲他酮 2a 2個(gè)換藥組：米氮平 去甲替林 2個(gè)加藥組：鋰鹽 甲狀腺激素Level 3 換為單胺氧化酶抑制劑/米氮平+文拉法辛Level 4 . J 2006;163:1905-1917.12序貫治療獲得臨床治愈：*D研究初始治療：西酞普蘭Level 初始治療后殘留的大量癥狀 . J 2006;163:1905-1917.初始治療后僅33%患者獲得臨床治愈13初始治療后殘留的大量癥狀 . J 2006;163: , . 1995; 25:1171-1180.100604530150123456789101112131415復(fù)燃/復(fù)發(fā)百分比 (%)復(fù)燃/復(fù)發(fā)的時(shí)間 (月數(shù))有殘留

6、癥狀 (n = 17)無(wú)殘留癥狀 (n = 40)殘留癥狀復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高P0.001，臨床治愈（無(wú)殘留癥狀）組.有效（有殘留癥狀）組8076%25%14 , . 1995; 25:1171-1180.100未達(dá)臨床治愈嚴(yán)重影響抑郁癥患者的社會(huì)和婚姻功能 , . J 1998; 59:608-619.SAS評(píng)分SAS：社會(huì)適應(yīng)量表無(wú)效組(n=299)有效組(n=122)臨床治愈組(n=202)正常對(duì)照組(n=482) 這是一項(xiàng)采用了社會(huì)適應(yīng)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會(huì)功能和婚姻功能是與正常對(duì)照組的相近，而有效組的社會(huì)和婚姻功能則接近于無(wú)效組患者15未達(dá)臨床治愈

7、嚴(yán)重影響抑郁癥患者的社會(huì)和婚姻功能 , . 達(dá)到臨床治愈可顯著改善生活質(zhì)量 , . . 2000;78:439-44516達(dá)到臨床治愈可顯著改善生活質(zhì)量 , . . 2000*p0.004,臨床治愈組.有效組年齡 = 70.2 歲 , . J . 2001;9(4):423-428 79.964666870727476788082軀體功能社會(huì)功能69.979.079.964666870727476788082*健康調(diào)查簡(jiǎn)表均值有效 臨床治愈70.670.6達(dá)到臨床治愈可顯著改善軀體和社會(huì)功能17*p0.004,臨床治愈組.有效組年齡 = 70.2 歲 臨床治愈的患者就業(yè)率高 , , 2000;

8、22:153-162.臨床治愈的患者就業(yè)率高 , , 2000;22:153-臨床治愈的患者工作時(shí)間長(zhǎng) , , 2000;22:153-162.臨床治愈的患者工作時(shí)間長(zhǎng) , , 2000;22:153臨床治愈患者的醫(yī)療成本底 , , 2000;22:153-162.臨床治愈患者的醫(yī)療成本底 , , 2000;22:153多國(guó)指南將臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo) 1 . J .2000;157( 4):1-45.2. , . 2008, 22(4):343-396.3. , . J . 2001,46( 1):2128S.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)抑郁障礙防治指南.2007:34.抑郁癥急性期治療要達(dá)到臨

9、床治愈強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo)急性期治療目標(biāo)應(yīng)包括癥狀完全治愈和社會(huì)功能全面恢復(fù)抑郁障礙治療目標(biāo)是提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率21多國(guó)指南將臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo) 1 . J長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理23長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵早期/急性期即獲得臨床治愈23早期臨床治愈的意義：抑郁癥的結(jié)局 , . 2000; 78:439-445.24早期臨床治愈的意義：抑郁癥的結(jié)局 , . 2000; 3個(gè)月時(shí)獲得臨床治愈是長(zhǎng)期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子 , , 2

10、000;22:153-162.3個(gè)月時(shí)獲得臨床治愈是長(zhǎng)期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子 , , 2臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低. . s . 2008 .26臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低. . s . 2不同治療階段的臨床治愈率 . J 2006;163:1905-1917.27不同治療階段的臨床治愈率 . J 2006;163:越晚獲得臨床治愈，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)越高 . J 2006;163:1905-1917.28越晚獲得臨床治愈，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)越高 . J 2006;1多次治療后獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高. . s . 2008 .多次治療后獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高. . s長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵

11、早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理30長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵早期/急性期即獲得臨床治愈30抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率高殘留癥狀發(fā)生率疼痛(軀體癥狀)焦慮失眠疲乏易激惹認(rèn)知損害69%46%-60%44%38%34%-60%30% , . .2009,9(7):975-98431抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率高殘留癥狀發(fā)生率疼痛焦慮失眠疲乏易激惹認(rèn)最常見的殘留癥狀：疼痛、疲乏/興趣喪失、睡眠. . s . 2008 .32最常見的殘留癥狀：疼痛、疲乏/興趣喪失、睡眠. . 抑郁癥的長(zhǎng)程管理急性期積極高效的治療臨床治愈、解除癥狀、減輕痛苦、增強(qiáng)信心持續(xù)的醫(yī)療支持、最小的副反

12、應(yīng) 使患者堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)的抗抑郁治療，最終維持長(zhǎng)期的臨床治愈、到達(dá)痊愈33抑郁癥的長(zhǎng)程管理急性期積極高效的治療33臨床治愈重要性的生物學(xué)意義不斷復(fù)發(fā)帶來(lái)持續(xù)的神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)化學(xué)損害如海馬體積減小，抗抑郁治療可逆轉(zhuǎn)改變化神經(jīng)元損傷，動(dòng)物試驗(yàn)中，抗抑郁劑治療促進(jìn)神經(jīng)元再生 I . J . 2004: 17: 29-33.34臨床治愈重要性的生物學(xué)意義不斷復(fù)發(fā)帶來(lái)持續(xù)的神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)臨床治愈重要性的生物學(xué)意義長(zhǎng)期有效的治療可為患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供一個(gè)健康的、非刺激的神經(jīng)化學(xué)環(huán)境，利于患者生物基礎(chǔ)的恢復(fù)早期獲得臨床治愈，并長(zhǎng)期維持非常重要 I . J . 2004: 17: 29-33.35臨床

13、治愈重要性的生物學(xué)意義長(zhǎng)期有效的治療可為患者的中樞神經(jīng)系臨床治愈的治療策略36臨床治愈的治療策略36獲得臨床治愈的治療策略患者情況：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病嚴(yán)重度、共患病抗抑郁藥物選擇：作用機(jī)制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或間接醫(yī)療費(fèi)用擴(kuò)大治療、聯(lián)合治療、心理干預(yù)等37獲得臨床治愈的治療策略患者情況：病史及家族史、是否慢性抑郁、抑郁癥的單胺假說(shuō)s , 3 , 2008 抑郁癥的單胺假說(shuō)s , 3 , 2008 殘留癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)與抗抑郁藥選擇 . s . 2009殘留癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)與抗抑郁藥選擇 . s . 2009改善情緒臨床應(yīng)用中臨床評(píng)估中, 2009.6(1):53-

14、77抑郁癥治療的新理念:多巴胺：多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體5：5-羥色胺：5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體：去甲腎上腺素 ：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體 改善情緒臨床應(yīng)用中臨床評(píng)估中, 2009.6(1):53-7（文拉法辛）的雙通道作用 : . 2000:2455能神經(jīng)系統(tǒng)能神經(jīng)系統(tǒng)（文拉法辛）的雙通道作用 : . 2000:24 前額葉的DA神經(jīng)元因?yàn)镈A轉(zhuǎn)運(yùn)體較少或缺乏，因此DA遞質(zhì)常常彌散到附近的NE神經(jīng)元，NE轉(zhuǎn)運(yùn)體可以再攝取DA。前額葉能神經(jīng)元-文拉法辛作用的第3條通道 NE神經(jīng)元轉(zhuǎn)運(yùn)體較多，NE可以被再攝取回突觸前膜。當(dāng)服用SNRI時(shí)， NE再攝取受抑制，NE濃度升高 彌散在神經(jīng)元附近的可以被轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取，所以當(dāng)服用時(shí)

15、， 再攝取也受抑制，間隙濃度升高:多巴胺：去甲腎上腺素 ：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體 s , 3 , 2008:93 前額葉的DA神經(jīng)元因?yàn)镈A轉(zhuǎn)運(yùn)體較少或缺乏，因此DA遞s , 3 , 2008:40-44 抑郁情緒興趣缺乏執(zhí)行能力降低疲乏腦內(nèi)單胺系統(tǒng)投射與抑郁癥狀s , 3 , 2008:40-44 抑郁情緒興趣缺乏執(zhí)治療指南推薦：急性期抑郁癥首次治療失敗考慮： 換藥 聯(lián)合心理干預(yù) 臨床治愈進(jìn)入緩解/維持期選擇足夠有效的藥物，治療4-8w后評(píng)估是否足夠有效/臨床治愈部分治愈考慮： 改變劑量 擴(kuò)大治療：增效劑 換藥 聯(lián)合心理干預(yù) 4-8w后，再次評(píng)估治療是否達(dá)到臨床治愈治療指南推薦：急性期抑郁癥首次

16、治療失敗考慮：臨床治愈進(jìn)入緩解獲得臨床治愈的治療策略盡早獲得臨床治愈、解除殘留癥狀，達(dá)到長(zhǎng)期的持續(xù)的臨床治愈預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā)，無(wú)癥狀：避免軀體功能和社會(huì)功能損害臨床治愈、長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)、軀體/社會(huì)功能恢復(fù)，達(dá)到抑郁癥治療的最終目標(biāo)：痊愈45獲得臨床治愈的治療策略盡早獲得臨床治愈、解除殘留癥狀，達(dá)到長(zhǎng)治療抑郁癥臨床治愈率低 J . 2001 ;178:234-241治療者2/3未達(dá)到臨床治愈(, ) (748):氟西汀( 563) 、帕羅西汀( 160) 、氟伏沙明( 34) 治療抑郁癥臨床治愈率低 J . 2001 ;178:23文拉法辛改善患者抑郁情緒療效顯著 . 2002 ;17(6):273-

17、280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者抑郁情緒療效顯著 . 2002 ;17(6文拉法辛改善患者焦慮情緒療效顯著 . 2002 ;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者焦慮情緒療效顯著 . 2002 ;17(6文拉法辛改善患者抑郁焦慮情緒療效顯著 . 2002 ;17(6):273-280(843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者抑郁焦慮情緒療效顯著 . 2002 ;17文拉法辛改善軀體癥狀療效顯著軀體癥狀包括頭痛、背痛、肌肉痛、精力喪失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕

18、羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明等*P0.001,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIsvs.安慰劑; P0.01,文拉法辛vs.SSRIs; P0.05,文拉法辛vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰劑(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*臨床治愈(軀體癥狀)率（%）(軀體癥狀=0)治療時(shí)間（周） R, . 2003 , , 文拉法辛改善軀體癥狀療效顯著軀體癥狀包括頭痛、背痛、肌肉痛、臨床治愈 率(%):氟西汀, 帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等*其中一個(gè)研究因未使用量表而未收入p0.05 ,文拉法辛.安慰劑、 .安慰劑;p0.05 文拉法辛. 文拉法辛(3,300) (3,236)安慰劑 (927)32/33個(gè)研究的匯總分析數(shù)據(jù)*最嚴(yán)格的