抑郁癥的規(guī)范化治療和藥物選擇培訓課件

1、抑郁癥治療概述現(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶藥物、心理、電休克藥物治療是抑郁癥治療的主要手段抑郁癥治療概述現(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶藥物、心理、電休克抑郁癥藥物治療抗抑郁藥的發(fā)展1950-1960 發(fā)現(xiàn)第一代抗抑郁藥TCAs、MAOIs1970 “單胺假說”和抑郁患者腦中缺少5-HT和/或NE 的假說得到明確1980 新的抗抑郁藥SSRIs被研發(fā)出來1990 雙重作用的抗抑郁藥被研發(fā)出來2000 神經可塑性理論作為新的假說已引起學者們的關注抑郁癥藥物治療抗抑郁藥的發(fā)展抗抑郁藥種類SSRIs 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明SNRIs 萬拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮

2、NaSSAs 米氮平RMAOI 嗎氯貝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林其他 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新 抗抑郁藥種類SSRIs 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西DA五羥色胺五羥色胺受體突觸前神經突觸后神經突觸間隙丁胺苯丙酮DA三環(huán)類/雜環(huán)類NE5-HT百優(yōu)解 舍曲林 帕羅西汀神經受體NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁藥作用機制DA五羥五羥色胺突觸前神經突觸后神經突觸間隙丁胺苯丙酮DA三綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物 化學名起始 量a治療量b最大量b 其他適應癥 TCAs(叔胺類)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛, 妄想,*失眠,偏頭痛,皰疹后神經痛多慮平25

3、mg,qn100mg,qn150200 mg,qn酒精中毒, *失眠, PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn遺尿,*失眠, PTSD, PD,OCDTCAs(仲胺類)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn注意缺陷障礙, *貪食癥, 皰疹后神經痛去甲替林25mg,qn5075mg,qn100150 mg,qn注意缺陷障礙, 慢性背痛,糖尿病性神經痛SNRI 文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100150mg,bid焦慮障礙 , *神經痛, OCD 37.5mg,qd75150mg,qd225 mg,qd綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物

4、 化學名起始 量a治療量b綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物 化學名起始 量a治療量b最大量b 其他適應癥 SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd4060mg,qd*貪食癥，* OCD帕羅西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd* PD,*SAD*偏頭痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150200mg,qd*PTSD, PD, OCD西酞普蘭20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神經痛,卒中后抑郁 , SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200 mg, bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300 mg, bidPTSD, P

5、DNassAs米氮平 15mg,qn30mg,qn45 mg,qn焦慮，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5 mg ,bidtid12.5 mg,tid焦慮綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物 化學名起始 量a治療量b抗抑郁藥副作用附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見?？挂钟羲幐弊饔酶剑?表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常注意事項TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征注意事項TCAs的心血管副作用一線抗抑郁藥物SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs一線抗抑郁藥物SSRIs 一線抗抑郁藥物TCAs類優(yōu)點有效比率高價格

6、便宜對睡眠紊亂和軀體不適有效缺點嚴重的抗膽堿能反應心血管副作用初期致焦慮惡化一線抗抑郁藥物TCAs類一線抗抑郁藥物SSRIs類優(yōu)點抗膽堿能副反應較小心血管等臟器影響少缺點胃腸反應性功能障礙價格昂貴起效慢誘導躁狂發(fā)作一線抗抑郁藥物SSRIs類一線抗抑郁藥物SNRIs類優(yōu)點起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應對難治性病例可能也較好治愈率高缺點胃腸道癥狀血壓升高一線抗抑郁藥物SNRIs類一線抗抑郁藥物NaSSAs類優(yōu)點起效較快抗膽堿能副反應小對性功能無影響對激越、失眠效果好缺點體重增加一線抗抑郁藥物NaSSAs類抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的療效和副反應均存在個體差異抗抑郁藥療效大體相當，又各具特點，可根據(jù)不

7、良反應的嚴重程度選用藥物抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的療效和副反應均存在個體差異抗抑郁藥的選用既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價格抗抑郁藥的選用既往用藥史抗抑郁藥物的治療原則診斷要確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量和足夠長的療程抗抑郁藥物的治療原則診斷要確切抗抑郁藥物的治療原則如仍無效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥爭取患者及家人的主動配合，能遵囑按時按量服藥抗抑郁藥物的治療原

8、則如仍無效，可考慮換藥抗抑郁藥物的治療原則治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及時處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質依賴、焦慮障礙等抗抑郁藥物的治療原則治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及療效評價20余種藥物應用于臨床用循證醫(yī)學的觀點評價療效RCT（隨機對照實驗）和RCT系統(tǒng)評價（Meta-分析）結果是證明某療法有效性和安全性的金標準療效評價20余種藥物應用于臨床抑郁癥治療及預后的5“R”有效(response,R)：抑郁癥狀減輕 ，(HAMD減分至少達50)緩解(remission,R)：在有效基礎上抑郁癥狀完全消失，（HAMD8）,并且社會功能恢復良

9、好臨床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢復正?；蚓徑庵辽?12個月抑郁癥治療及預后的5“R”有效(response,R)：抑郁癥治療及預后的5“R”復燃(relapse,R)：病人抑郁癥狀未達緩解或未達臨床痊愈便出現(xiàn)反復和癥狀加重（即“死灰復燃”）復發(fā)(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作抑郁癥治療及預后的5“R”復燃(relapse,R)：病人抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復發(fā)性疾病，目前倡導全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床治愈鞏固期治療：預防復燃維持期治療：預防復發(fā)抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復發(fā)性疾病，目前倡導全程治療抑郁障礙的全程治療急性期 6 -

10、12 周鞏固期4-9 月長期治療1年或以上緩解康復抑郁正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)時間復燃復發(fā)有效抑郁障礙的全程治療急性期緩解康復抑郁正常心境Stahl 發(fā)作次數(shù)急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次68周45個月6個月1年足量停藥時宜逐步減半，第2次68周45個月13年足量直至停藥；如有復發(fā)第3次68周45個月終生足量跡象立即再用藥。抗抑郁藥療程發(fā)作急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次68周45治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質量，恢復社會功能，達到真正意義的治愈預防復發(fā)治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率抑郁癥藥物治療流程診斷選擇抗抑郁藥開始治療急性治療期監(jiān)測（每1-2周） 評估療效（第6周）明顯改善 稍有改善 絲毫無改善繼續(xù)治療6周 繼續(xù)治療（可調節(jié)劑量） 加量或換藥治療期監(jiān)測（每1-2周）明顯改善評估療效（第12周）無明顯改善 增加治療劑量改變治療藥物咨詢精神科醫(yī)師完全緩解？考慮維持治療繼續(xù)用藥4-9月復發(fā)否（AHCPR，1993）抑郁癥藥物治療流程診斷完全