抗凝治療全面版課件

1、1抗凝治療第1頁/共27頁1抗凝治療第1頁/共27頁 抗凝治療適應(yīng)癥短暫性腦缺血發(fā)作進行性缺血性卒中椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成反復(fù)發(fā)作的腦栓塞心房顫動的卒中預(yù)防肺栓塞、深靜脈血栓急性冠脈綜合癥介入術(shù)后心臟換瓣術(shù)后等第2頁/共27頁 抗凝治療適應(yīng)癥短暫性腦缺血發(fā)作第2頁/共 抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；有血液病、出血傾向者；嚴重高血壓（180/100mmHg)；嚴重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。第3頁/共27頁 抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；第3頁/DVT的輔助檢查其他因子（FI ,F V , F VIII , F XIII, vWF,凝血過程監(jiān)測指標(biāo)：凝血酶原時間、活動度及INR（

2、維持在）?？鼓委熎陂g應(yīng)隔日復(fù)查尿、便常規(guī)及潛血。4）血液流變學(xué)是否正常。纖維蛋白原 纖維蛋白DVT的預(yù)防實驗室檢查包括高凝狀態(tài)（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體的檢查凝血過程在以上相關(guān)因素中，任何一方面異常就會造成凝血與抗凝血以及纖溶之間平衡紊亂。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C或S缺乏等；但是，凝血與抗凝血平衡的核心是機體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的功能平衡，以及血管內(nèi)皮對凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。抗

3、凝治療注意事項同時患者因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等也會使出血的風(fēng)險增加。凝血過程基本上是一系列蛋白質(zhì)有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。華法令 、新抗凝片TIA或進行性卒中及椎基底動脈血栓形成者應(yīng)在發(fā)作或病情控制后，再維持半年-一年左右，視病情穩(wěn)定情況而定。藥物性預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家

4、族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導(dǎo)管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等1）應(yīng)用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u , 注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以5mg/min靜脈點滴，一次總量不超過50mg。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應(yīng)用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生

5、DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等 凝血生理學(xué) 正常情況下，機體的凝血與抗凝血之間保持著動態(tài)平衡，以確保血液循環(huán)正常運行。 維持凝血、抗凝血之間平衡的基本要素： 1）血漿成分（凝血、抗凝血及纖溶相關(guān)因子） 2）血細胞質(zhì)和量 3）血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細胞功能 4）血液流變學(xué)是否正常。 在以上相關(guān)因素中，任何一方面異常就會造成凝血與抗凝血以及纖溶之間平衡紊亂。但是，凝血與抗凝血平衡的核心是機體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的功能平衡，以及血管內(nèi)皮對凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)。第4頁/共27頁DVT的輔助檢查在以上相關(guān)因素中，任何一方面異常就會造成凝血 凝血因子組織因子 TF

6、 維生素K依賴因子(FII , FVII , F IX , F X)，這些凝血因子在合成后期需要維生素K參與。 接觸活化因子(FXII, F XI, PK, HMWK) 血漿暴露在各種帶負電荷物質(zhì)表面時，這些因子參與表面發(fā)生的一系列反應(yīng)； 其他因子（FI ,F V , F VIII , F XIII, vWF, F IV )第5頁/共27頁 凝血因子組織因子 TF第5頁/共2 凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質(zhì)有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。凝血過程大體分三個階段： 1） 因子X激活成Xa ； 2） 因子II （凝血酶原

7、）激活成II a（凝血酶）； 3） 因子 I （纖維蛋白原）轉(zhuǎn)變成 I a （纖維蛋白）第6頁/共27頁 凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質(zhì) 凝血過程 X Xa V + Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 第7頁/共27頁 凝血過程 X 凝血過程內(nèi)源性激活途徑 損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子X激活從而發(fā)生凝血。 外源性凝血途徑 依靠血管外組織因子釋放的因子III來參與因子X的激活，稱為外源性激活途徑。第8頁/共27頁 凝血過程內(nèi)源性激活途徑第8頁/共2第9頁/共27頁第9頁/共27頁 抗凝治療藥物肝素 肝素抗凝的主要機制在于它能結(jié)合血漿中

8、的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II 。 肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強100倍，使兩者結(jié)合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活； 肝素+ 肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物 ，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。 特點：作用快、維持時間短。 監(jiān)測指標(biāo)：APTT（部分凝血活酶時間），維持在 基礎(chǔ)值的倍。第10頁/共27頁 抗凝治療藥物肝素 第10頁/共27頁 抗凝治療藥物口服抗凝藥物 華法令 、新抗凝片 雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的凝血因子（II 、

9、VII 、 IX 、X ），可阻礙血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應(yīng)用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。 監(jiān)測指標(biāo)：凝血酶原時間、活動度及INR（維持在）。第11頁/共27頁 抗凝治療藥物口服抗凝藥物第11頁/共27 抗凝治療維持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血栓形成者應(yīng)在發(fā)作或病情控制后，再維持半年-一年左右，視病情穩(wěn)定情況而定。 房顫者需終生抗凝。第12頁/共27頁 抗凝治療維持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血 抗凝治療注意事項抗凝前必須排除出血性疾?。豢鼓委熎陂g應(yīng)密切觀察出血傾向

10、，如皮下出血、牙齦出血或鼻出血，應(yīng)該向家屬及病人交代注意事項，發(fā)現(xiàn)尿色變紅或大便發(fā)黑應(yīng)高度引起重視?？鼓委熎陂g應(yīng)隔日復(fù)查尿、便常規(guī)及潛血。 避免可能導(dǎo)致出血的針灸、拔針、外科小手術(shù) 應(yīng)用水楊酸鹽、巴比妥鹽、保泰松、VitK等藥物時應(yīng)注意其與口服抗凝藥物的相互作用。第13頁/共27頁 抗凝治療注意事項抗凝前必須排除出血性疾病 抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。 酌情減量、密切觀察。 嚴重出血，如：消化道出血或顱內(nèi)出血，停止抗凝。 1）應(yīng)用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u , 注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以5mg/mi

11、n靜脈點滴，一次總量不超過50mg。 2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK1 10-40mg im，或 25-50mg 加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴，每分鐘不超過 5mg。第14頁/共27頁 抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血 ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防ICU患者是深靜脈血栓形成的高危人群，在DVT的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著顯著的特殊性。DVT的預(yù)防在國內(nèi)外已有多個共識或指南，但目前還沒有針對ICU患者DVT預(yù)防的指南。第15頁/共27頁 ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防ICU患者是深靜脈血栓形成的發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變及血液流變

12、學(xué)的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調(diào)控來完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成。第16頁/共27頁發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C或S缺乏等；繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等第17頁/共27頁DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。第17頁/共27頁增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、

13、手術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導(dǎo)管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。第18頁/共27頁增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史 DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，可伴有低熱，但一般不超過38.5C。上肢DVT可致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期致殘。中心靜脈導(dǎo)管

14、相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的發(fā)生。第19頁/共27頁 DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床 DVT的輔助檢查影像學(xué)檢查包括靜脈造影、多普勒超聲等實驗室檢查包括高凝狀態(tài)（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體的檢查第20頁/共27頁 DVT的輔助檢查影像學(xué)檢查包括靜脈造影、多普勒 DVT的預(yù)防分為機械性預(yù)防和藥物性預(yù)防機械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等藥物性預(yù)防包括普通

15、肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等第21頁/共27頁 DVT的預(yù)防分為機械性預(yù)防和藥物性預(yù)防第21在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風(fēng)險增加；同時患者因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等也會使出血的風(fēng)險增加。因此ICU可能同時面臨血栓形成、出血雙重風(fēng)險，決定如何進行DVT預(yù)防面臨巨大挑戰(zhàn)，應(yīng)個體化。第22頁/共27頁在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管 抗凝治療藥物肝素 肝素抗凝的主要機制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II 。 肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強

16、100倍，使兩者結(jié)合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活； 肝素+ 肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物 ，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。 特點：作用快、維持時間短。 監(jiān)測指標(biāo)：APTT（部分凝血活酶時間），維持在 基礎(chǔ)值的倍。第23頁/共27頁 抗凝治療藥物肝素 第23頁/共27頁 抗凝治療藥物口服抗凝藥物 華法令 、新抗凝片 雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的凝血因子（II 、VII 、 IX 、X ），可阻礙血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24

17、-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應(yīng)用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。 監(jiān)測指標(biāo)：凝血酶原時間、活動度及INR（維持在）。第24頁/共27頁 抗凝治療藥物口服抗凝藥物第24頁/共27 抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。 酌情減量、密切觀察。 嚴重出血，如：消化道出血或顱內(nèi)出血，停止抗凝。 1）應(yīng)用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u , 注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以5mg/min靜脈點滴，一次總量不超過50mg。 2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK1 10-40mg im，或 25-50mg 加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴，每分鐘不超過 5mg。第25頁/共27頁 抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導(dǎo)管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。第26頁/共27頁增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史 DVT的臨床癥狀不同患者