中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀課件

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀（2013版，征求意見(jiàn)稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修改要點(diǎn)介紹中國(guó)2型糖尿病的及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠OSAS與高血糖糖尿病與感染高血糖的藥物治療2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治代謝綜合征中國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國(guó)9,240 萬(wàn)成年人有糖尿病男性5,020萬(wàn)，女性4,220萬(wàn)。糖尿病前期的患病率1

2、5.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO

3、 1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬(wàn)18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬(wàn)209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病學(xué)4中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例(28.2),占非創(chuàng)傷性截肢的39.5(475/1204)475例糖尿病截肢患者男性65.9,平均年齡66歲,平均糖尿病病程130個(gè)月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1、下肢動(dòng)脈病變74.8、腎病28.4、視網(wǎng)膜病變25.9王愛(ài)紅，許

4、樟榮，紀(jì)立農(nóng). 中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012；92（4）：224-227.5HbA1c診斷糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)7妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿?。―iabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致， 即空腹血糖

5、 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖11.1mmol/l目的：探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響共有15個(gè)中心的25505例孕婦在妊娠2432周進(jìn)行了75g OGTT，如果FPG5.8mmol/L，且OGTT 2小時(shí)血糖11.1mmol/L，則視為血糖正常，并納入研究，最后共有23316 例孕婦入組 HAPO研究HAPO. N Engl J Med 2008, 358(19):1991-2002母兒不良預(yù)后隨空腹、餐后1h、2h血糖增高而增加The HAPO Study Cooperative Research Group. N E

6、ngl J Med 2008;358:1991-2002.2011年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了妊娠期糖尿病診斷，推薦的GDM篩查方法有兩種：一步法：直接行75g OGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩步法：空腹血糖檢查，若 FPG5.1mmol/L，則診斷GDM；若4.4mmol/LFPG7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療 或2010年版本2013 AACE糖尿病管理路徑: 2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2)2013 IDF 老年糖尿病指南ADA

7、/EASD(2012), ADA (2014) 目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹4.47.0 非空腹10.0 HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0 女 性1.3TC4.5TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）64歲的患者如果65歲以前曾經(jīng)接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者需再接種一次。年齡6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。年

8、齡60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。高血糖的藥物治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療新型降糖藥物DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4 而升高內(nèi)源性GLP-1的水平目前在國(guó)內(nèi)上市的藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀、利格列汀單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重的作用為中性或稍增加可能增加心血管高危人群因心衰而住院的風(fēng)險(xiǎn)新型降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方

9、式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量顯著降低體重和減少心血管危險(xiǎn)因素包括我國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng) 單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有胰腺炎病史的患者禁用較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑HbA1c9% 或

10、FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病的減重手術(shù)治療減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一內(nèi)外科應(yīng)合作管理減重手術(shù)治療的2型糖尿病患者適應(yīng)證可選適應(yīng)證BMI32 kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)證BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素暫不推薦（僅作為臨床研究）BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性90 cm，女性85 cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：

11、高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓禁忌證濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者、以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者 外科手術(shù)禁忌證者BMI25 kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病療效判定術(shù)后僅用生活方式治療可使：HbA1c6.5%，空腹血糖5.6 mmol/L， 可視為2型糖尿病已緩解CKD分期特點(diǎn)描述 eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴腎臟損傷a902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15

12、-295腎衰竭15或透析絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對(duì)于處于CKD 1-2期階段的患者是安全的糖尿病腎臟病變低蛋白飲食控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素控制血壓目標(biāo)：3 mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑透析治療和移植GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超過(guò)5mg/dL時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療糖尿病視網(wǎng)膜病變成人新發(fā)失明的最常見(jiàn)病因確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和全面的眼科檢查隨訪頻率無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者12年一次輕度病變患者每年1次重度病變患者36月1次糖尿病神經(jīng)病變?nèi)狈y(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法，其患病率在10%96%至少每年篩查一次糖尿病周圍神

13、經(jīng)病變對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷 有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性 疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性 亞臨床無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等抗氧化應(yīng)激：硫辛酸等改善微循環(huán)改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對(duì)癥治療：緩解疼痛癥狀抗驚厥藥、抗憂郁藥物、阿片類藥物、辣椒素等2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的

14、風(fēng)險(xiǎn)增加24倍國(guó)2型糖尿病患者中心血管危險(xiǎn)因素的患病率高，血糖、血壓和血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%糖尿病確診時(shí)及以后，至少應(yīng)每年評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素年齡心血管病現(xiàn)病史及既往史有無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫（可導(dǎo)致卒中）心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制高血壓控制目標(biāo)140/80血脂紊亂每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)有明確的CVD，LDL-C的控制目標(biāo)值是1.8 mmol/L沒(méi)有CVD，但是年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者 ，LDL-C的控制目標(biāo)值是 2.6 mmol/LTG和HDL-c的控制目標(biāo)分別為：TG1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L抗血小板治療阿司匹林：糖尿病人群中心血管病變的二級(jí)預(yù)防和在有高的發(fā)生心血管