急性ST段抬高型心肌梗死

1、急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死定義 由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱、WBC、血清心肌壞死標(biāo)記物及進(jìn)行性的心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。病因和發(fā)病機(jī)制 心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，不穩(wěn)定斑塊多為非阻塞性，常分布在動(dòng)脈分叉處或血管彎曲處，斑塊破裂后暴露出的組織導(dǎo)致血小板激活、粘附和聚集，產(chǎn)生凝血酶，最終形成血栓，形成的血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，如沒有足夠的側(cè)支循環(huán)，15分鐘內(nèi)心肌開始壞死，并從

2、心內(nèi)膜向心外膜擴(kuò)展。臨床表現(xiàn)一、先兆： 發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。二、癥狀： 疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或含服硝酸甘油無效 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增加和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，納差、呃逆心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，室早頻發(fā)、成對或多源室早、陣發(fā)性室速、常為室顫的先兆，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，疼痛

3、緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少，神志模糊甚至?xí)炟蕿樾菘吮憩F(xiàn)心力衰竭：主要是急性左心衰，之后可出現(xiàn)右心衰，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降臨床表現(xiàn)-體征1.在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱2.乳頭肌功能不全時(shí)，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音3.室間隔穿孔時(shí)在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴震顫4.在梗死后23d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音5.發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時(shí)則有其相應(yīng)的體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖對AMI進(jìn)行診斷和定位的一種重要無創(chuàng)性手段 特征性的改變1.缺血型改變-在面向心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)

4、T波倒置2.損傷型改變-在面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段呈弓背向上抬高2.壞死型改變-在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）急性廣泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌標(biāo)記物1.肌紅蛋白最早出現(xiàn)，起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰；持續(xù)12天，特異性不高2.肌鈣蛋白T或 I：起病后34小時(shí)升高，cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常；cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，絕對的特異性和敏感性；是診斷心梗的最敏感指標(biāo)AMI的炎性反應(yīng)標(biāo)志物增高1.起病2448小時(shí)后白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失2.紅細(xì)胞沉降率增快3.C

5、反應(yīng)蛋白增高，可持續(xù)13周診斷和鑒別診斷1.典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖、及實(shí)驗(yàn)室檢查2.老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷 診斷和鑒別診斷心絞痛：急性心包炎：有劇烈持久的心前區(qū)疼痛，在咳嗽和呼吸時(shí)胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身癥狀輕，心電圖除avR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層治療治療原則強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理治療原則是盡量恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘

6、內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。治療一、一般治療 （1）休息：急性期臥床休息 ，保持環(huán)境安靜。 （2）吸氧：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)血氧飽和度90%應(yīng)予以吸氧，鼻管面罩吸氧。 （3）監(jiān)測，對ECG，BP，R監(jiān)測至少57天，必要時(shí)監(jiān)測毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 除顫儀隨時(shí)處于備用狀態(tài)（4）護(hù)理：第一周完全臥床，不宜過飽，食物應(yīng)易消化、含脂肪少、產(chǎn)氣少，保持大便通暢，第2周可在床上活動(dòng)，并逐漸起床活動(dòng) 治療二、硝酸甘油 持續(xù)胸痛患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油0.4mg，可重復(fù)使用，共含服三

7、次，每5分鐘一次，仍有胸痛可靜脈滴注，起始劑量510ug/min，逐漸增加劑量至患者胸痛緩解，或至血壓降低幅度達(dá)到基礎(chǔ)血壓的10%（基礎(chǔ)血壓正常者）或30%（基礎(chǔ)血壓增高者）注意不能將收縮壓降低至90mmHg以下，也不能使基礎(chǔ)血壓降低幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%治療三、解除疼痛常用藥物： 哌替啶50100mg肌注或嗎啡510mg皮下注射，必要時(shí)12小時(shí)候再注射一次，注意呼吸衰竭輕者可用可待因或罌粟堿肌注或口服 硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。 治療四、抗血小板治療1.阿司匹林：重要的抗血小板藥，立即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg，然后每日一次，3日

8、后改為75150mg長期服用，阿司匹林過敏者用氯吡格雷。2.氯吡格雷：具有協(xié)同抗血小板作用，首劑量300mg，其后75mg/d長期維持，最好維持1年，對擬行CABG患者術(shù)前應(yīng)停用77天，以減少出血發(fā)生治療五、調(diào)脂治療和抗凝治療1.調(diào)脂治療：他汀類藥物既可調(diào)血脂還可穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，明顯改善患者預(yù)后，無禁忌證者早期應(yīng)用， LDL-C的目標(biāo)值是100mg/dl2.抗凝治療：大面積心梗、前壁心梗、房顫或既往有栓塞史都應(yīng)予以肝素或低分子肝素治療六、再灌注治療-是指早期開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使缺血心肌得到再灌注方法：藥物溶栓：起病36小時(shí)，最多12小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通。 PCI CABG藥物溶

9、栓治療適應(yīng)證：1.持續(xù)性胸痛，時(shí)間30min，硝酸甘油不能緩解2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV3.發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病612h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓4.年齡70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇藥物溶栓治療禁忌證：1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動(dòng)脈2.嚴(yán)重高血壓，血壓160/110mmHg或疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3.有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）4.出血性疾病或有出血傾向5.嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤常用溶栓藥物的劑量和方法：1.藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和

10、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）2.尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min內(nèi)滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次3.鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內(nèi)靜脈滴入冠脈再通的臨床指標(biāo)：間接標(biāo)志：1.胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失2.ST段2h內(nèi)回降50%3.血清CK-MB峰值時(shí)間提前（14h內(nèi)）4.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常控制休克 （1）補(bǔ)充血容量：右旋糖酐或葡萄糖靜脈滴注，有右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥：多巴胺靜脈滴注或去甲腎上腺素靜脈滴注（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸甘油等（4）其他對癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。 其他治療 極化液療法：10%KCl1.5g MgSO4 5g +10%GS500ml ivgtt Bid,714胰島素 10U預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防動(dòng)脈硬化和冠心病二級預(yù)防：對