臨床科室考核標準

1、評價工及標準臨床科工質(zhì)量考核準 分 評價要點及方 值醫(yī)教組考核 評分方得分一、工質(zhì)管、織構(gòu) 1.門、病區(qū)質(zhì)量考核標準，要求評價標準內(nèi)的所轄工作少塊扣 5 分少一工齊全，符合求；有相應的 質(zhì)管理小組塊、每塊內(nèi)的工作工程齊全， 項 2 分無可操作 可操作性強準要求及時 性項扣 1 分未按3.每 5 日前將質(zhì)考核結(jié)報 醫(yī)科，對結(jié)果客觀分析評價 節(jié)假日順延4.室年度工作方案和中、長 期展規(guī)劃二、依執(zhí)進展增訂查登記本查考核結(jié)果申報時間果分 析評價能夠客觀真實全面地 表現(xiàn)當月的工作質(zhì)量 查科室記錄目標明確措施 得力切實可行每度自我 考核與評價一次要 求 增 訂 一 次 扣 5 分不時扣 3 分， 少質(zhì)小扣

2、 5 分少次扣 2 分未記 錄次扣 1 分 遲扣 2 分分析不 客真全扣 3 分無劃扣 2 分無進 度無施無結(jié) 扣 1 分，內(nèi)容不真實 扣 5 分1. 格貫徹執(zhí)行 ?醫(yī)療機構(gòu)管理 條?醫(yī)療故處理條例、? 突公共衛(wèi)生事應急條理 ?、? 執(zhí)醫(yī)師法 ? 士管理法 ? 等家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章 , 積組織參加培1.培訓記錄加人簽字等 一 人 次 未 參 加 扣 5分一不格扣 1 分有規(guī)件規(guī) 定理2.格照執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)，嚴禁超 范執(zhí)業(yè)督查，承受舉報督查發(fā)一扣 10 分 其 他 按 照 紀 檢 規(guī) 定 執(zhí)行檔3. 據(jù) ? 中華人民共和國傳染病 防傳染病行歸口管理三、醫(yī)技管發(fā)收一扣 2 分1. 認貫徹落實醫(yī)療技術(shù)

3、準 入、應用、監(jiān)視、評價制度一做到扣 1 分2.有開展的技術(shù)或工程相適 應技術(shù)力量、備與設(shè)施，以 確患者平安的案查設(shè)備施設(shè)置與確?；颊?一處做不到扣 1 分 平安方案的可行性3. 新展的醫(yī)療技術(shù)應設(shè)立檔 案在醫(yī)教科備。其平安、質(zhì) 量效、費用等全程追蹤管理 和價，半年一4.展療技術(shù)科研必須符合倫 理德標準，按定審批，醫(yī)教 科案四、設(shè)管1大型設(shè)備按衛(wèi)生部 ?大型醫(yī) 用備配置與使管理方法 ?申 請置許可2置備規(guī)定審批并進展 論查科室與醫(yī)教科資料1.報批文件、備案檢查大型設(shè)備10 萬元以上 檔案，查醫(yī)教科備案少次扣 4 分有問 題處扣 1 分一做到扣 1 分無 可 行 性 論 證 報 告 扣 1 分，

4、未按規(guī)定申 請置可扣 2 分， 不時扣 1 分檔2.療備采購、保養(yǎng)、維修與 更及一次性使無菌醫(yī)療用品 嚴按照制度執(zhí)，設(shè)備處于完 好態(tài)3.強室萬元以上醫(yī)療設(shè)備管 理設(shè)備正常運，每半年對設(shè) 備用率、本錢益進展分析， 有進意見并有落實5.械物相符，按要求及時完 成械報損工作銷帳平帳五平安管理2.格守重大醫(yī)療過失行為和 醫(yī)事故防范預，及時報告、 分、處理重大療過失和醫(yī)療 事2.設(shè)備，完好率95%3. 萬以上設(shè)備檔案資料齊 全說明書品合格證開 箱驗收記錄目錄、維修記錄、 使用登記和啟用時間 4.備管理人員對設(shè)備性能、 標準操作等熟練掌握專兼 職設(shè)備管理保養(yǎng)人員查科室與醫(yī)教科資料設(shè)備 使用情況查器械監(jiān)測合

5、格證查實物及器械臺帳檢查及承受舉報1.室有平安管理方案保 障醫(yī)療平安的具體措施 2. 每度開展一次醫(yī)療效勞 平安分析評價，有改進措施 查醫(yī)教科資料和科室處理情 況一做到扣 1 分， 完率降低 1%扣 1 分缺項扣 2 分內(nèi)容 不實扣 3 分一設(shè) 備 未 正 常 運 轉(zhuǎn) 每 月 扣 10 分每 件 超 期 監(jiān) 測 扣 3 分未要扣 2 分 一次誤扣 3 分， 并價倍除未 按 要 求 報 損 一 件 次 扣 2 分不極動修影 響作件扣 3 分無案扣 2 分措施 不體扣 1 分無評 價扣 1 分不時扣 5 分其他 有扣 2 分檔3.務(wù)員職業(yè)暴露、防護措施 到六、社義1.極與突發(fā)事件包括突發(fā) 公衛(wèi)生事

6、件、害事故等應 急案的演練3.真成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對 口援貧困地區(qū)組派救災醫(yī)療 隊醫(yī)院指令性務(wù)，完成率 100%七、醫(yī)質(zhì)管1. 照 ? 河南省醫(yī)療質(zhì)量萬里行 活方?求定科室醫(yī)療 質(zhì)管理組織，格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量理責任追究度2. 施全程醫(yī)質(zhì)量管理(1) 醫(yī)療質(zhì)量理和持續(xù)改進 的案(2)格按照醫(yī)平安療質(zhì)量 核制度進展工堅首診負責制、三級醫(yī)師查 房度、疑難病討論制度、會 診度、危重患搶救制度、手 術(shù)級制度、術(shù)討論制度、死 亡例討論制度查對制度、病 歷寫根本標準管理制度、交 接制度(3)療質(zhì)量關(guān)環(huán)節(jié)點部門 和要崗位管理準，隨時檢查現(xiàn)場查看措施落實情況知曉應急預案并認真參與演 習積極組織安排參加查任務(wù)完成情

7、況1、科室質(zhì)量管理組織及成 員名含技術(shù)職稱專水 平等2、醫(yī)療質(zhì)量管理責任制追 究情況查方案及落實查各項制度落實情況重點評價圍手術(shù)期管理血 與藥物不良反響創(chuàng)診療操 作、危重病人管理等檔一一未行扣 1 分一 人 不 知 預 案 扣 1 分一未加練 扣 3 分不極織扣 2 分， 少次扣 3 分 不極派次扣 5 分抵一扣 10 分 并 停 頓 執(zhí) 業(yè) 兩 個 月上無控織扣 2 分， 內(nèi)不全扣 1 分， 未 按 責 任 制 追 究 一 人扣 1 分無案扣 1 分未認 真落扣 2 分 一度行力扣 3 分一落不扣 5 分(4)季度進展次醫(yī)療質(zhì)量 療安、醫(yī)療技操作標準培訓(5) 格執(zhí)行醫(yī)技術(shù)操作標準 和規(guī)，臨

8、床醫(yī)“三基考核 每度一次，必人人達標 (6)現(xiàn)疑似醫(yī)感染病例由 主醫(yī)師 24 小內(nèi)上報醫(yī)教科 3.要業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù) 改(1)室質(zhì)量管與持續(xù)改進住院患者均有適宜的診療方案持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，診 斷確治療平安、及時效 經(jīng)查培訓記錄登記資料隨機抽查臨床醫(yī)師進展“三 基三考核點考核根 本技能操作無菌技術(shù)等 查上報情況抽查現(xiàn)住院病歷診療方案的 適宜性查現(xiàn)住院病歷查實施情況一 人 次 未 參 加 扣 2 分少次訓扣 5 分一理不標扣 3 分操一不標 扣 5 分不時扣 1 分一例 未扣 2 分一沒扣 2 分一 份 病 歷 診 療 方 案 不 確扣 1 分 一有陷扣 1 分 缺項扣 1 分實行手術(shù)分

9、級管理制度，重大手 術(shù)告、審批制嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論 制圍手術(shù)期管理措施到位一一未到扣 1重點是前斷過程合性分手術(shù)的適應性，術(shù)式與麻醉選 缺項扣 1 分 擇的合理性，術(shù)前診斷與病理診斷相符性、抗菌藥物預防性使用的適宜性術(shù)前適應癥選擇、病人準備術(shù)醉同意書等 缺項扣 1 分 術(shù)中術(shù)對及意外處以及術(shù)中改變術(shù)式的告知等術(shù)后并發(fā)癥的預防早發(fā)現(xiàn)、及時處理等查現(xiàn)住院患者病歷記錄術(shù)前、運行病歷的監(jiān)控與管理術(shù)中、術(shù)后管理情況缺項扣 1 分檔檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者平安相 關(guān)的內(nèi)容如病歷、病程、協(xié) 議書等依據(jù)衛(wèi)生部 ?病質(zhì)量控制標每 一 項 未 統(tǒng) 計 或 不 達各扣 2 分2病質(zhì)控制與管理標準輸血質(zhì)量管理與持

10、續(xù)改進 貫徹落實衛(wèi)生部 臨輸血技 術(shù)格按照床用血各種 制執(zhí)行，掌握血適應證，科 學理用血準重點查單病種平均住院天數(shù)平均住院費用治率等表附后一不合求扣 1查現(xiàn)住院病全和成分輸 分血適應證合格率90缺項扣 1 分隨機抽查臨床執(zhí)行情況問臨床用血申請單填寫標準、執(zhí) 行血前檢驗和對制度 落實臨床用血告知制度并簽訂患者 查住院病歷做到扣 2 分告同意書病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 病書寫根 本準 ?、?醫(yī)機構(gòu)病歷管理規(guī) 定等格按照病歷質(zhì)量檢查考 核管理制度執(zhí)，落實三級醫(yī) 師房制度落不位一不查門診、住院病歷診斷、臨 符要求扣 分 床檢驗應用、醫(yī)技檢查應用、診療方案、用藥適宜性，病程記錄完整，各級醫(yī)

11、師查房、搶救、討論等意見，手術(shù)記錄、介入診療記錄、病案討論、知情同意等寫清晰觀真時、準確整、標準。病歷注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整記錄各級醫(yī)師查房搶救、討論等意見 查相關(guān)資料落不位扣 1 分嚴格遵守病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、 評反響制度一次不到 2 分傳染病管理嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、查落實情況法、規(guī)章和技操作標準、常 規(guī)一次不扣 2 分檔嚴遵守規(guī)章制度工作人員熟悉傳染病防治知識 和能嚴格執(zhí)行標準預防和各病種消 毒離制度八、重專重專科應加強科建立和人才 培，人才構(gòu)造理；學科帶頭 人專業(yè)水平領(lǐng)查看制度落實情況提問相關(guān)知識1、看制度及執(zhí)行情況2、每位患者診療前、后須 洗手或手消毒3、一次性醫(yī)療器械、用品 等使用后

12、均應按感染性疾病 患者用物處理4、療廢物分類放置、標識 明顯專人收集生垃圾應 按感染性廢物處理1、重點?？婆枭霞?行政主管部門審批 2、科帶頭人職稱、人員組 成合理3、開展技術(shù)工程及專業(yè)開一次復正扣 1 分一一做到扣 1 分無件得分帶 頭 人 職 稱 及 人 員 一不理扣 1 分 一不標扣 1 分展規(guī)劃4年內(nèi)國家級論文果、 一項不達標扣 1 分 科研課題5、位30 張必備的醫(yī)療 一項不達標扣 分 設(shè)備與開展的醫(yī)療工程相匹配6、病歷書寫質(zhì)量 份 一份不合格扣 3 分九、醫(yī)效1、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、 隱權(quán)、選擇權(quán)2、落實醫(yī)患溝通制度及時妥 善理和反響患的投訴3重患者的民族風俗習慣及宗

13、教仰現(xiàn)場詢問及查看查看制度執(zhí)行情況及處理投 訴登記現(xiàn)場詢問一 人 次 一 項 做 不 到 扣 1 分制 度 執(zhí) 行 不 力 一 人 次扣 3 分投訴處理 不時扣 4 分造 影扣 5 分 一 人 次 做 不 到 扣 1 分造糾紛扣 5 分檔4、患者隱私重保提供私 密良好的診療境，保護患者 隱，實行保護醫(yī)療月十、統(tǒng)指1、 法傳病報告率 100%2、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療 履患者告知率 100%3、入、出院診斷符合率95% 4、手術(shù)前后診斷符合率95% 5臨床主要診斷理診斷合 率60%6、急危重癥搶救成功率80% 7 、菌手術(shù)切口甲級愈合率 97%8、無菌手術(shù)切口感染率0.5% 9、麻醉死亡率0

14、.02%10 、住病歷甲級病歷率 95% 無丙級病歷十一、續(xù)育1.時要求參加業(yè)務(wù)學習、考 試2.出修回來后，積極組織開 展關(guān)業(yè)務(wù)。每檢查一次4. 按求接收安排實習進修人 員按制度進展理，并隨時催 促查就診環(huán)境人性化診患者全 部在診查室外等候問診檢 查應防止其他患者或無關(guān)人 員圍觀、旁聽，檢查藥 療應有遮擋設(shè)施查報表及病歷隨機抽查查統(tǒng)計報表查統(tǒng)計報表查統(tǒng)計報表查統(tǒng)計報表查統(tǒng)計報表查統(tǒng)計報表查病歷與查統(tǒng)計報表相結(jié)合查登記查業(yè)務(wù)開展情況查學分登記資料查資料、實地查看每 發(fā) 現(xiàn) 一 處 做 不 到 扣 1 分漏人扣 2 分 一次告扣 1 分每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1

15、分每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1 分每于 1%扣 1 分 每于 0.01%扣 10 分 每于 1%扣 5 分發(fā) 現(xiàn)病扣 5 分一 人 次 未 參 加 學 習 或前開扣 5 分， 未加試扣 5 分， 低分線每 2 分 扣 1 分在務(wù)展，月 扣 10 分少分扣 3 分 少 安 排 一 人 次 扣 3 分未制管扣 1 分督扣 2 分。檔十二、案計理1.時確收集、整理、核查、 登、上報醫(yī)療計數(shù)據(jù)：門診 人、住院人數(shù)手術(shù)量等 2. 及準確完成規(guī)定的各種報 表醫(yī)學資料3.案理、登記、歸檔、保管 及標準4.案閱復印嚴格按照制度執(zhí) 行不泄密十三、事理作2. 抗藥物應用嚴格按規(guī)定執(zhí) 行科室有專人責十四、時工按保質(zhì)保量完查醫(yī)教科