病情觀察及危重病人護理1課件

1、病情觀察及危重病人的搶救和護理病情觀察及危重病人的搶救和護理章節(jié)內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察病情觀察的意義及護理人員應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第二節(jié) 危重病人的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備常用搶救技術危重病人的護理章節(jié)內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察第一節(jié) 病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同

2、時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。第一節(jié) 病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便一、意義及護理人員應具備的條件通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、高度責任心、訓練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄一、意義及護理人員應具備的條件通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法二、病情觀察的方法直接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的判斷指標一般為： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度

3、， 兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面 容與表情。 常見的典型面容三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕

4、性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜 主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有 無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察

5、8、嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種 具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不 僅會影響進食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟 失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。 應注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性 狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。 嘔吐物的觀察 9、排泄物 應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù) 三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩

6、解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐；嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障

7、礙。 嘔吐物的觀察2三、病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察三、病情觀察的內(nèi)容3意識狀態(tài)的觀察 意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對 外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。 三、病情觀察的內(nèi)容3意識狀態(tài)的觀察三、病情觀察的內(nèi)容4瞳孔 1、瞳孔的大小與對稱

8、性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應三、病情觀察的內(nèi)容4瞳孔三、病情觀察的內(nèi)容5、6心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應注意觀察其療 效、副作用及毒性反應 。三、病情觀察的內(nèi)容5、6心理狀態(tài)第二節(jié) 危重病人的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備常用搶救技術基礎生命支持技術BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的護理第二節(jié) 危重病人的搶救和護理搶救

9、工作的組織管理與搶救設備一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救工作的組織管理1立即指定搶救負責人，組成搶救小組 2制定搶救方案 3制定搶救護理計劃 4做好查對工作和搶救記錄 5安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論 6搶救室內(nèi)應備有完善的搶救器械和藥品 7搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保 持整齊清潔 8做好交接班工作保證搶救和護理措施的落實 一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救工作的組織管理一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救設備1搶救室 急診室和病區(qū)均應設搶救室2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 ：氣管插管包、氣管切開包、靜脈 切開包、開胸包、導尿

10、包、各種穿刺包、吸痰包、縫 合包等 (3)其它用物4 急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧 設備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心 臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗 胃機等 一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救設備二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。 1、BLS內(nèi)容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發(fā)癥二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺BLS技術的內(nèi)容A：airway 開放氣道 托頸壓額法 仰頭抬頦法 托頜法B：breathi

11、ng 人工呼吸頻率：成人14一16次min；兒童1820次min；嬰幼兒30-40次minC：circulation 胸外心臟按壓按壓頻率：80100次min 人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時為2：15，二人操作時為1：5BLS技術的內(nèi)容A：airway 開放氣道如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失 傷口不出血 如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失 BLS實施步驟1、識別意識并疏通氣道 （1）輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?”看病人有無反 應，若無反應，掐人中穴是否有反應，判斷意識是 否喪失（

12、2）觸摸頸動脈搏動是否消失（3）聽呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動 作，識別呼吸是否停止（4）翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī) 生（6）疏通氣道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右側(cè)，解開病人農(nóng)領及褲帶BLS實施步驟1、識別意識并疏通氣道BLS實施步驟2、建立人工呼吸和人工循環(huán) （1）人工除顫：在胸骨中段距胸壁30cm處中等力趨垂 直向下?lián)粢淮魏螅舫澆怀晒?，立即進行口對口 人工呼吸和胸外心臟按壓。（2）連續(xù)吹兩大口氣 口對口呼吸方法：一手捏緊患者鼻孔，術者深吸氣后，將患者的口完全包在自己的口中，用力將氣吹入，然后松開捏鼻的手，

13、離開病人的口，側(cè)轉(zhuǎn)換氣，注意觀察胸部復原情況 口對鼻呼吸方法 口對口鼻呼吸方法 BLS實施步驟2、建立人工呼吸和人工循環(huán) BLS實施步驟3、胸外心臟按壓 （1）部位：胸骨中下13交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處胸外心臟按壓解剖示意圖 胸外心臟按壓部位圖 BLS實施步驟3、胸外心臟按壓 BLS實施步驟3、胸外心臟按壓 （2）方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直并與患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻，有節(jié)律，頻率為80100次分，按壓時胸骨下移，成人為45cmBLS實施步驟3、胸外心臟按壓 BLS實施步驟4、吹氣與

14、心臟按壓的配合 單人法為2：15(連續(xù)吹兩口氣，按壓15次)。要求做3個循環(huán)。 兩人操作為1：5。負責按壓者位于病人一側(cè)胸旁，另一人位于同側(cè)病人頭旁，負責疏通氣管和吹氣，同時也負責監(jiān)測頸動脈搏動。 判斷頸動脈搏動是否恢復，瞳孔是否縮小，自主呼吸是否恢復。BLS實施步驟4、吹氣與心臟按壓的配合BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生 能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變 BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇

15、過程中無并發(fā)癥發(fā)生 復蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷 胃膨脹 肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等 復蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷 二、常用搶救技術2洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內(nèi)，反復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。二、常用搶救技術2洗胃法洗胃法1、目的解毒減輕胃粘膜水腫為某些手術活檢查作準備2、適應癥 非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類與生 物堿等及食物中毒3、禁忌癥 強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒、肝硬化伴食管胃底 靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥病人不宜洗胃

16、洗胃法1、目的洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 電動吸引器洗胃法 全自動洗胃機洗胃 洗胃法4、種類各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強酸藥物堿性物5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強堿藥物敵敵畏 24碳酸氫鈉、1鹽水、1：150001：20000高錳酸鉀1605、1059、4049(樂果)24碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲 1鹽水或清水、1：15 0001：20 000高錳酸鉀 堿性藥物DDT、666 溫開水或生理鹽水洗胃，50硫酸鎂導瀉油性瀉藥 各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物酸各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗

17、溶液禁忌藥物除蟲菊酯類催吐、2碳酸氫鈉溶液洗胃、活性炭6090g用水調(diào)成糊狀注入胃內(nèi)、硫酸鈉或硫酸鎂導瀉 氰化物1：15 0001：20 000高錳酸鉀洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液 用溫開水、植物油洗胃至無酚味，并在洗胃后多次服液體石蠟用牛奶、蛋清，保護胃粘膜液體石蠟巴比妥類(安眠藥)1：15 0001：20 000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉 硫酸鎂異煙肼1：15 000l：20 000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導瀉 各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物除各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物滅鼠藥抗凝血類(敵鼠鈉等) 催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導瀉碳酸氫鈉溶液有機

18、氟類(氟乙酰胺等)O2一05氯化鈣或淡石灰水洗胃、硫酸鈉導瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等 磷化鋅 l：15 000l：20 000高錳酸鉀洗胃、05硫酸銅洗胃；051硫酸銅溶液每次10ml，每510min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物滅二、常用搶救技術3人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。 二、常用搶救技術3人工呼吸器的使用人工呼吸器目的：維持和

19、增加機體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。人工呼吸器目的：使用人工呼吸機的病人摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件使用人工呼吸機的病人摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“三、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件三、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重危重病人常見的護理措施 1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關。2有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障 礙等有關。3營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝人量減 少有關。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙

20、等有關。5有受傷的危險 與意識障礙有關。6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。7完全性尿失禁 與意識障礙等有關。8便秘 與攝入量減少、不活動等有關。9排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。10焦慮 與面臨疾病威脅有關。危重病人常見的護理措施 1有誤吸的危險 與意識障危重病員的支持性護理嚴密觀察病情變化，做好搶救準備保持呼吸道通暢：定時做深呼吸或輕拍背部 加強臨床護理：眼睛護理、口腔護理、皮膚護理肢體被動鍛煉 補充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能 保持各類導管通暢危重病員的支持性護理嚴密觀察病情變化，做好搶救準備危重病員的支持性護理確保病人安全 心理護理 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富

21、有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩(wěn)重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激 危重病員的支持性護理確保病人安全 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU再 見 ！再 見 ！護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月

22、1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫

23、后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順

24、時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應反映護理人

25、員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。 2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內(nèi)容保持一致。護

26、理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士

27、應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成

28、。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。術前記錄:一般在術前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術后記錄: 患者返回病房處置后應立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護

29、理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住

30、院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果

31、等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總

32、結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)

33、護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護

34、士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情

35、變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給