狼瘡性腎炎診治進(jìn)展課件

1、狼瘡性腎炎診治進(jìn)展狼瘡性腎炎診治進(jìn)展概述是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見() 。是我國(guó)最常見的繼發(fā)性腎炎。 患者經(jīng)過(guò)年緩慢進(jìn)展至腎功能不全，在我國(guó)約占終末期腎病的。概述是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自概述患者一的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查患者的腎臟累及率高達(dá)，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達(dá)?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。是死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對(duì)待。狼瘡性腎炎和重癥型狼瘡性腎炎的五年存活率已由世紀(jì)六十年代的和，分別提高到今天的和。概述患者一的可

2、有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查患者的腎臟累及如何提高對(duì)的早期診斷能力？如何使的治療更加個(gè)體化？如何在有效地控制活動(dòng)性病變后獲得持續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大限度地發(fā)揮其療效的同時(shí)又使副作用降至最低？對(duì)于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需解決的問(wèn)題：如何提高對(duì)的早期診斷能力？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用提 綱診斷思維和程序鑒別診斷診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理類型病情判斷腎功能診斷合并癥鑒別診斷診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)病理類型病情判斷合并癥腎臟表

3、現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少

4、及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；腎外表現(xiàn)是診斷狼瘡性腎炎 的重要措施（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理是診斷狼瘡性腎炎腎臟病理年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì) ( ，)和腎臟病理學(xué)會(huì)( ，)聯(lián)合在美國(guó)紐約大學(xué)討論并修訂了狼瘡腎炎的病理學(xué)分類，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共人參加會(huì)議，于初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ ）年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì) ( ，)和腎臟病理學(xué)會(huì)( ，)聯(lián)合在狼瘡性腎炎的病理組織

5、學(xué)分類（ ）新分類方案是在歷次分類(特別是年分類)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)了與臨床的結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用的病理性分類信息。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ ）新分類方案是在歷次分類(型 輕微病變性狼瘡性腎炎型 系膜增殖性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎（）：活動(dòng)性病變局灶增殖性（）：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬化性（）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性型 彌漫性狼瘡性腎炎（）（）（）型 膜性狼瘡性腎炎型 終末硬化性狼瘡性腎炎(, . ; : )狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ ）（）（）（）型 輕微病變性狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（）型 輕微病變性狼

6、瘡性腎炎 光鏡下腎小球正常型 輕微病變性狼瘡性腎炎光鏡下腎小球正常型 輕微病變性狼瘡性腎炎 免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物型 輕微病變性狼瘡性腎炎免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物型 系膜增殖性狼瘡性腎炎光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，型 系膜增殖性狼瘡性腎炎光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖型 系膜增殖性狼瘡性腎炎免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物型 系膜增殖性狼瘡性腎炎免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上累及的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性

7、病變。型 局灶性狼瘡性腎炎累及的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)型 局灶性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎 累及的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 （）：活動(dòng)性病變局灶增殖性 （）：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬 化性 （）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性型 局灶性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎累及的腎小球病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。伴或

8、不伴系膜增殖性病變。型 彌漫性狼瘡性腎炎累及的腎小球病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或型 彌漫性狼瘡性腎炎型 彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型（）：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性（）：活動(dòng)性病變彌漫球性增殖性（）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖和硬化性（）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫球性增殖和硬化性（）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性（）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性型 彌漫性狼瘡性腎炎型 彌漫性狼瘡性腎炎型 膜性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。型 膜性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或

9、節(jié)免疫熒光電 鏡型 膜性狼瘡性腎炎免疫熒光電 鏡型 膜性狼瘡性腎炎根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為：型合并型型合并型型伴終末硬化性病變型 膜性狼瘡性腎炎根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為：型 膜性狼瘡性腎型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化）型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化）型終末硬化性狼瘡性腎炎型終末硬化性狼瘡性腎炎 活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫， 單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。 量化：， ：， ： ， 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變 關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的

10、腎小管間質(zhì)病變 關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變 關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于的腎小管間質(zhì)病變活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：， ：， ： ，慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上關(guān)于的腎血管病活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病關(guān)于的腎血管病 關(guān)于的腎血管病 狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變 活動(dòng)性病變 非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生 增厚 毛細(xì)血管壞死 () 腎小球硬化 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 球囊粘連 核碎 纖維新月體 蘇木素小體 內(nèi)皮下白金耳形成 系膜區(qū)微血栓形成 腎間質(zhì)纖維化 細(xì)胞性新月體 （） 血管硬化 內(nèi)皮

11、下帶狀腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn) 血管纖維素樣壞死 （） 狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生嚴(yán)重的細(xì)胞增生毛細(xì)血管壞死毛細(xì)血管壞死中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)蘇木素小體蘇木素小體白金耳形成白金耳形成微血栓形成微血栓形成內(nèi)皮下帶狀內(nèi)皮下帶狀腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)血管纖維素樣壞死血管纖維素樣壞死理解和運(yùn)用新分類應(yīng)注意的問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：理解和運(yùn)用新分類應(yīng)注意的問(wèn)題

12、狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義彌漫性病變()：病變累及腎小球。局灶性病變()：病變僅累及腎小球。球性病變()：病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢()。節(jié)段性病變()：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢()。系膜細(xì)胞增生( )：切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過(guò)個(gè)細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生( )：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義彌漫性病變()：病變累及腎小球。毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體( )核碎裂() 玻璃樣血栓( ) 病變腎小球的比例( )：但應(yīng)除外缺血性硬化。活動(dòng)性病變( ) 慢性病變( )所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定

13、義毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體( )所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期）懷疑或結(jié)締組織?。褐?、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。合并其他少見情況： 相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼確定病理類型：的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動(dòng)性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：的病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)。的腎臟病理特征除了多樣化還表

14、現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在病人的腎臟病理在不同時(shí)期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，型可向、型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)、型可向型，型可向型轉(zhuǎn)變，或者均向型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解預(yù)后、確定治療方案中的作用確定病理類型：的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平急需腎活檢病理結(jié)果（)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(）可以擇期完成（重輕）臨床把握患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）急需腎活檢病理結(jié)果（)臨床把握患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病( ) 。對(duì)這類患者應(yīng)

15、長(zhǎng)期隨訪確定疾病的演變過(guò)程。原發(fā)性腎小球腎炎 少數(shù)早期可僅有腎臟損害無(wú)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對(duì)這類青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測(cè)自身抗體、補(bǔ)體。對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球亞型染色有助于鑒別型。鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟?；颊弑仨毭鞔_腎臟病變類型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)( ，)和慢性指數(shù)( ，)進(jìn)行半定量評(píng)分?；颊邞?yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，

16、血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估并發(fā)癥。計(jì)算的臨床活動(dòng)性指數(shù)()病情判斷患者必須明確腎臟病變類型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)( ，)和慢性指數(shù)我國(guó)對(duì)的分期美國(guó)對(duì)的分期()分期描述()分期描述（分期）正常或增加()代償期輕度降低 ()失代償期中度降低 ()腎衰竭期嚴(yán)重降低 ()尿毒癥期或透析腎衰竭 ()腎功判斷我國(guó)對(duì)的分期美國(guó)對(duì)的分期()分期描述()分期描述（分期）正完整的診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng)) 狼瘡性腎炎 ()( ， ) 慢性腎臟疾病()期完整的診斷格式舉例：腎病綜合征，繼

17、發(fā)性提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用提 綱診斷思維和程序治療目的：及時(shí)緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器的功能，防止復(fù)發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療原則：根據(jù)病理類型，結(jié)合腎外受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的治療方法。治療的策略：分型、分期、聯(lián)合及長(zhǎng)期治療。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來(lái)的副作用。重復(fù)腎活檢及時(shí)調(diào)整治療方案，可以提高療效。 防治慢性腎纖維化：腎保護(hù)治療，長(zhǎng)期隨訪。治療共識(shí)治療目的：及時(shí)緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器的功能，腎小球腎炎的歷史演變過(guò)程阻斷 ，減輕尿蛋白 、 細(xì)胞、無(wú)感染時(shí)才可開始治療。方案（一）方案（二）激素用

18、法：劑量因人而異。具體用法： 靜脈滴注，每日一次，連用 (根據(jù)病情需要可追加一療程)，然后口服強(qiáng)的松 ，并逐步減量至 。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。方案（二）激素用法：劑量因人而異。方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍)及雷公藤多甙(， )，或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤()合用。劑量 ，不得超過(guò) 。用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機(jī)制屬同類的藥物不能合用如與、與環(huán)磷酰胺()；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑()或聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑()。如果經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用誘導(dǎo)方案。方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期維持療。與雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、 、 細(xì)胞天。使用方法、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期判斷預(yù)后病理類型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)治療的反應(yīng)性性別：男性差活動(dòng)性與慢性化腎小管間質(zhì)