浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹課件

1、浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹浙江省高血壓社區(qū)綜合背 景中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月17日）：全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）（2009年10月）：十大公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中包含“高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范”。我省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見（2009年10月22日）：也將高血壓防治列為重點疾病社區(qū)管理。2背 景中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意

2、見目 的促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高血壓社區(qū)綜合防治工作提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì)量 鑒于各地工作基礎(chǔ)和進(jìn)度的不平衡，本規(guī)范制定浙江省高血壓社區(qū)管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各地結(jié)合當(dāng)?shù)亻_展高血壓社區(qū)防治工作的實際，按照不同等級進(jìn)行分類管理一般的社區(qū)可參照基本管理級（第1級）標(biāo)準(zhǔn)實施管理；已有一定工作基礎(chǔ)的社區(qū)可參照標(biāo)準(zhǔn)管理級（第2級）要求實施管理，并努力達(dá)到高等級標(biāo)準(zhǔn)；各地積極培育一批實施綜合管理級（第3級）的社區(qū)示范樣板3目 的促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化3工作目標(biāo) 高血壓社區(qū)綜合防治是一項長期工作，現(xiàn)階段（35年）力爭達(dá)到以下目標(biāo)：以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位，35

3、歲以上常住人群管理率達(dá)到60%，高血壓患者檢出率達(dá)8%以上。檢出的高血壓患者管理率達(dá)到90%以上，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上，血壓知曉率達(dá)到70%以上，服藥率達(dá)到60%以上，血壓控制率達(dá)到30%以上。常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上。腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。 4工作目標(biāo) 高血壓社區(qū)綜合防治是一項長期工作，現(xiàn)階段進(jìn)一步明確各相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)的職責(zé)堅持“政府主導(dǎo)、分級管理、專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)實施、群眾參及”原則，組建完善的高血壓社區(qū)綜合防治管理網(wǎng)絡(luò)和工作網(wǎng)絡(luò)各級衛(wèi)生行政部門：領(lǐng)導(dǎo)組織和部門協(xié)調(diào)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)）：專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和信息管理綜合性醫(yī)院：技術(shù)

4、支持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：具體實施 5進(jìn)一步明確各相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)的職責(zé)堅持“政府主導(dǎo)、分級管人群分類管理實行全人群分類管理 高血壓患者：既往確診和新確診的高血壓患者 高血壓高危人群：正常高值血壓同時伴有一項及以上危險因素者一般人群：正常高值血壓不伴有任何危險因素者、正常血壓者6人群分類管理實行全人群分類管理 6不同人群識別和要檢出途徑建立健康檔案健康體檢機(jī)會性篩查（日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視）重點人群篩查（35歲以上首診病人測量血壓、社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測）其他途徑（社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等）7不同人群識別和要檢出途徑7不同人群檢出工作要求高血壓患者檢出率8%建立35歲及以上門

5、診首診病人常規(guī)測血壓工作制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室全科門診醫(yī)務(wù)人員對門診首次就診的35歲及以上病人進(jìn)行血壓測量，要求社區(qū)35歲及以上首診病人測壓率95% 8不同人群檢出工作要求高血壓患者檢出率8%8一般人群管理要求 組織開展多種形式的群體健康教育，倡導(dǎo)良好的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素。利用社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次發(fā)放高血壓健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育 9一般人群管理要求 組織開展多種形式的群體健康教育，倡一般人群管理要求 規(guī)范開展一

6、般人群健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點包括基本信息、主要慢性病患病及治療、慢性病危險因素(如膳食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等為一般人群至少每兩年測量1次血壓10一般人群管理要求 規(guī)范開展一般人群健康檔案建檔工作，高危人群管理要求 對檢出的高血壓高危人群應(yīng)進(jìn)行登記及管理對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫，進(jìn)行定期（每半年1次）隨訪和管理，動態(tài)掌握高危人群危險因素變化情況，給予健康干預(yù)與指導(dǎo)11高危人群管理要求 對檢出的高血壓高危人群應(yīng)進(jìn)行登記及高危人群管理要

7、求 對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)及指導(dǎo)針對存在的危險因素，至少每年進(jìn)行1次個體化的生活方式指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方”高血壓高危人群應(yīng)每半年至少測量1次血壓要求高血壓高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率60%12高危人群管理要求 對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)及指導(dǎo)12患者分級隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況；定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等；健康教育、非藥物治療及藥物治療指導(dǎo)；患者自我管理技能指導(dǎo)等。管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理。13患者分級

8、隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個月無效再進(jìn)行藥物治療。14患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者；2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 15患者二級管理

9、管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警及評價；有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 16患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 1患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患

10、者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 17患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根患者分級管理要求規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率90%，規(guī)范管理率60%18患者分級管理要求規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提專業(yè)培訓(xùn)對象各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)、健

11、康教育機(jī)構(gòu)等)從事慢性病防治業(yè)務(wù)人員基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室以及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)工作項目職責(zé)的其他衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))從事慢性病防治全科/責(zé)任/聯(lián)村醫(yī)生、全科/責(zé)任護(hù)士和防保人員，以及社區(qū)高血壓防治信息管理員、質(zhì)量控制員和健康/疾病管理責(zé)任師相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員，包括縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事高血壓診治的?？漆t(yī)生等 19專業(yè)培訓(xùn)對象各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容高血壓防治相關(guān)知識高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)人群分類管理工作要求人群高血壓健康教育及行為干預(yù)知識技能高血壓診斷與治療技術(shù)高血壓危險因素、急性事件發(fā)病與死亡監(jiān)測高血

12、壓社區(qū)綜合防治工作信息統(tǒng)計與上報高血壓社區(qū)綜合防治考核與評估要求高血壓社區(qū)管理等級評定標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識等 20專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容高血壓防治相關(guān)知識20專業(yè)培訓(xùn)工作要求 各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計劃并付諸實施 培訓(xùn)頻次：省、市級每年組織培訓(xùn)不少于1次 縣級每年組織培訓(xùn)不少于2次 培訓(xùn)師資：由高血壓預(yù)防控制、臨床診治和監(jiān)測專業(yè)人員組成培訓(xùn)課時數(shù)：不少于18課時，每課時40分鐘培訓(xùn)教材：采用全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材培訓(xùn)效果評估：考試采用統(tǒng)一的試卷，以閉卷形式進(jìn)行 培訓(xùn)覆蓋度：省、市級對下級人員培訓(xùn)率達(dá)100% 縣級對社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%21專業(yè)培訓(xùn)工作要求 各級專業(yè)

13、防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計劃并付浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求衛(wèi)生行政部門組織管理1.1制定社區(qū)高血壓綜合防治工作目標(biāo)和任務(wù)1.2有支持政策和專項經(jīng)費 督導(dǎo)考核2.1對下級督查考核率100%2.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核率100%人員設(shè)置3.1市級和縣級有分管人員3.2成立防治專家組22浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織管理1.1將社區(qū)高血壓綜合防治列入工作任務(wù)并制定工作計劃1.2對本轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作進(jìn)行管理評估培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對下

14、級人員培訓(xùn)率達(dá)100%2.2縣級對社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%督導(dǎo)考核3.1對下級督導(dǎo)考核率100%3.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核覆蓋率達(dá)100%人員設(shè)置4.1市級至少2名專職人員4.2縣級至少1名專、兼職人員23浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求專業(yè)防治機(jī)構(gòu)組織管理1.1成立防治專家組培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%2.2對社區(qū)人員每年培訓(xùn)次數(shù)2次24浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)

15、準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)高血壓綜合防治工作計劃1.2制定與實施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設(shè)置與培訓(xùn)2.1配備相應(yīng)社區(qū)防治人員2.2專職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專業(yè)知識考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人群健康教育覆蓋率95%高危人群健康指導(dǎo)5.1對篩查出高危人群進(jìn)行登記5.2高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)率60%25浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者篩查 與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測壓率95%6.

16、2社區(qū)高血壓患者檢出率8% 對患者隨訪管理7.1管理率90%，規(guī)范管理率60%7.2急性事件報告準(zhǔn)確率95% 防治效果8.1服藥率60%8.2血壓控制率30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降 工作資料 收集整理9.1及時收集、整理/錄入各類過程性工作資料9.2各類統(tǒng)計資料上報/錄入率達(dá)100% 26浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核評估要求 各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)作配合，通過信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場表冊檢查和抽樣問卷調(diào)查，對轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)評估省、市級對下級督導(dǎo)考核每年不少于1次，督導(dǎo)考核率達(dá)100%縣級對基層衛(wèi)生服務(wù)

17、機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核每半年不少于1次，督導(dǎo)考核率達(dá)100%及時逐級上報及反饋督導(dǎo)評估報告 縣級每年1月和7月底上報至市級，市級每年1月底上報至省級 27考核評估要求 各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)27考核評估要求 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行內(nèi)部考核及綜合評估，按高血壓社區(qū)疾病管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)要求，每3個月進(jìn)行自評1次按年度統(tǒng)計相關(guān)信息，收集整理相關(guān)資料，填寫浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計報表，并撰寫綜合分析報告，于每年1月底前上報縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 28考核評估要求 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)28高血壓社區(qū)等級管理等級描述1 基本管理級2 標(biāo)準(zhǔn)管理級3 綜合管理級根據(jù)管理人群的數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)化程度可分為數(shù)個等級 29高血壓社區(qū)等

18、級管理等級描述1 基本管理級2 標(biāo)準(zhǔn)管理級3人群管理管理范圍等級123高血壓患者管理(按當(dāng)?shù)鼗疾÷视嬎? %81012 高血壓高危人群管理 轄區(qū)常住人群管理4060 80管理方式等級123實行規(guī)范的紙質(zhì)檔案管理實現(xiàn)規(guī)范的電子化健康檔案管理實現(xiàn)自動人群分類、血壓分級、危險分層，自動提醒隨訪，自動產(chǎn)生治療建議的規(guī)范動態(tài)管理 30人群管理管理范圍等級123高血壓患者管理(按當(dāng)?shù)鼗疾÷视嬎?崗位設(shè)置崗位設(shè)置 等級123責(zé)任醫(yī)生/全科醫(yī)生/聯(lián)村醫(yī)生 公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡(luò)員 信息管理員 質(zhì)量控制員 健康/疾病管理責(zé)任師 31崗位設(shè)置崗位設(shè)置 等級123責(zé)任醫(yī)生/全科醫(yī)生/聯(lián)村醫(yī)生 健康檔案健康檔案等級12

19、3基本信息 個人疾病史 家族疾病史 體格檢查疾病危險因子實驗室檢查自動結(jié)果評估 32健康檔案健康檔案等級123基本信息 個人疾病史 隨訪管理規(guī)范管理率等級123已管理人群40%已管理人群60% 已管理人群80% 隨訪方式等級123門診、住院 站點隨訪 上門訪視電話訪問 網(wǎng)絡(luò)協(xié)助33隨訪管理規(guī)范管理率等級123已管理人群40%已管理人群60健康教育管理健康教育對象等級123患病人群高危人群 全人群 健康教育內(nèi)容等級123高血壓防治知識 高血壓危險因素 自我保健、自我管理 健康教育形式等級123門診口頭（健康處方發(fā)放 媒體宣傳（黑板報、宣傳窗、廣播、電視 資料發(fā)放專題社區(qū)健康講座每年不少于4場 網(wǎng)絡(luò)教育34健康教育管理健康教育對象等級123患病人群高危人群 非藥物和藥物干預(yù)管理非藥物干預(yù)內(nèi)容等級123戒煙至少3項至少4項控制體重合理膳食進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉減輕精神壓力藥物干預(yù)等級123能夠按指南要求對高血壓患者準(zhǔn)確用藥能夠隨時掌握所轄區(qū)域內(nèi)高血壓患者的知曉率、服藥率、控制率 能夠?qū)γ總€高血壓患者