流行性腦脊髓膜炎-課件2

1、流行性腦脊髓膜炎meningococcal meningitis2021/8/171流行性腦脊髓膜炎meningococcal meningi流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。概 述2021/8/172流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦病 原 學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌， 營(yíng)養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6）

2、 細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點(diǎn)中分離;多存在于中 性粒細(xì)胞內(nèi)2021/8/173病 原 學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseria 細(xì)菌可從病人、病 原 學(xué)內(nèi)毒素,菌毛是細(xì)菌 主要致病因素按其夾膜多糖抗原 分13個(gè)血清群,其 中A,B,C占90%對(duì)外界抵抗力弱，對(duì) 消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意內(nèi)毒素菌毛群特異性抗原2021/8/174病 原 學(xué)內(nèi)毒素,菌毛是細(xì)菌內(nèi)毒素菌毛群特異性抗原2021/密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers流 行 病 學(xué)60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1

3、%。感染后持久免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。2021/8/175密切接觸咳嗽、噴嚏SusceptiblePatients流 Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.2021/8/176Sneeze can produce millions of發(fā) 病 機(jī) 制(普通型) 上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shoc

4、k, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d2021/8/177發(fā) 病 機(jī) 制(普通型) 上呼吸道敗血癥期腦發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦) 1 休克型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素 小血管痙攣微循環(huán)障礙 DIC多器官功能衰竭休克2 腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成2021/8/178發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦) 1 休克型小血管痙攣休克2 腦膜腦病 理 改 變上呼吸道 局部炎癥感染期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管 周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑2021/8/179病 理 改

5、 變上呼吸道 局部炎癥2021/8/179病 理 改 變腦膜炎期 軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)2021/8/1710病 理 改 變腦膜炎期 軟腦膜和蛛The

6、gross c臨 床 表 現(xiàn) 普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期110日，一般23日。由于起病急、進(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%2021/8/1711臨 床 表 現(xiàn) 普通型2021/8/1711臨 床 表 現(xiàn) 普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期大多無(wú)癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性2021/8/1712臨 床 表 現(xiàn) 普通型大多無(wú)癥狀、部分可有：2021/8/臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹( 70%）

7、 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一。2021/8/1713臨 床 表 現(xiàn)普通型感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神流腦典型的出血性皮疹2021/8/1714流腦典型的出血性皮疹2021/8/1714流腦的瘀點(diǎn)瘀斑2021/8/1715流腦的瘀點(diǎn)瘀斑2021/8/1715臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神

8、志障礙 2021/8/1716臨 床 表 現(xiàn)多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天2021臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期體溫下降；瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；2021/8/1717臨 床 表 現(xiàn)體溫下降；2021/8/1717臨 床表 現(xiàn)暴發(fā)型 暴發(fā)型休克型 腦膜腦炎型 混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。 2021/8/1718臨 床表 現(xiàn)暴發(fā)型多見于兒童。2021/8/1718臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型暴發(fā)型休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（D

9、IC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽(yáng)性2021/8/1719臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型嚴(yán)重毒血癥2021/8/1719大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑2021/8/1720大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑2021/8/1720 壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)2021/8/1721 壞 死 性 紫 癜2021/臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征2021/8/1722臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷2021/8/172臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重全身毒血癥

10、癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重2021/8/1723臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀2021/8/1723臨 床 表 現(xiàn) 輕型與不典型流腦輕型流腦 病情輕，上呼吸道癥狀兒童流腦 不典型老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。2021/8/1724臨 床 表 現(xiàn) 輕型流腦 病情輕，上呼吸道癥狀2021/8臨 床 表 現(xiàn) 慢性型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性2021/8/1725臨 床 表 現(xiàn) 少見，多為成人2021/8/1725慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑

11、疹、丘疹、瘀點(diǎn))2021/8/1726慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))2021/8實(shí)驗(yàn)室檢查血象: 白細(xì)胞(1020)109，中性占80%90%CSF: 呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH2O；白細(xì)胞1109，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低)2021/8/1727實(shí)驗(yàn)室檢查血象: 白細(xì)胞(1020)109，中性占80%2021/8/17282021/8/1728細(xì)菌學(xué)檢查: 1. 瘀點(diǎn)或CSF涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌(重要性) 2. 血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)(確診方法) 抗原抗體檢查: 特異性抗原抗體檢測(cè) 核酸檢測(cè): 用PCR方法2021/8/1729細(xì)菌學(xué)檢查: 1. 瘀

12、點(diǎn)或CSF涂片革蘭染色2021/8/1診 斷 依 據(jù)疑似病例：1.有流行病學(xué)史：冬春季節(jié)，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，當(dāng)?shù)赜邪l(fā)病或流行2.臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)2021/8/1730診 斷 依 據(jù)疑似病例：2021/8/1730診 斷 依 據(jù)臨床診斷病例：1.有流腦流行病學(xué)史2.臨床表現(xiàn)+腦脊液檢查（符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)）+皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑或：臨床表現(xiàn)+感染中毒性休克+迅速增多的皮膚粘膜瘀點(diǎn)，瘀斑確診病例：臨床診斷病例+細(xì)菌性陽(yáng)性（或流腦特異性血清免疫學(xué)陽(yáng)性）2021/8/1731診 斷 依 據(jù)臨床診斷病例：2021/8/1731中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

13、患？腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染？（如與其它化腦、 結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）如何確定？2021/8/1732中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？2021/8/1732常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病 流行 臨床 CSF檢查名稱 病史 特征 壓力 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀點(diǎn) 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 雙球菌其他 無(wú)季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化化腦 膿細(xì)菌結(jié)腦 無(wú)季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+)2021/8/1733常見中樞神經(jīng)系

14、統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病 流行 臨床 治療(普通型)一般治療 按呼吸道傳染病隔離 強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對(duì)癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時(shí)1次。2021/8/1734治療(普通型)一般治療2021/8/1734治療(普通型)病原治療(一) 青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí) 僅透過(guò)10%30%，需大劑量， 成人:800萬(wàn)U/次，q8h 兒童:2040萬(wàn)U/(Kg日，分3次） 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。 2021/8/1735治療(普通

15、型)病原治療(一)2021/8/1735治療(普通型)病原治療(二) 氯霉素: 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 兒童: 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時(shí)應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。2021/8/1736治療(普通型)病原治療(二)2021/8/1736治療(普通型) 病原治療(三) 頭胞菌素: 殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障， 不良反應(yīng)??； 頭胞噻肟或頭胞曲松: 成人: 2g/次，兒童: 50mg/(kg次)， 頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松

16、q12h 2021/8/1737治療(普通型) 病原治療(三)2021/8/1737治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療: 頭孢菌素，青霉素抗休克治療： 1.擴(kuò)容糾酸 ：生理鹽水，碳酸氫鈉，低右（先鹽后糖，先快后慢）2.血管活性藥物654-2，0.30.5mg/(kg次)，可1.0mg/(kg次)， 1015分鐘一次； 2021/8/1738治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療: 多巴胺： 劑量較小時(shí)：25ug/kg/min,主要興奮多巴胺受體，使 內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尿量增強(qiáng)。 中等劑量時(shí):615ug/kg/min,主要興奮受體，使心肌 收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，但對(duì)心率影

17、響較小， 較少引起心律失常。 劑量過(guò)大時(shí)：20ug/kg/min,主要興奮受體,腎血管收 縮 常用劑量： 25ug/kg/min，對(duì)伴有心收縮力減弱，尿 量較少，而血容量已補(bǔ)足的病人效果較好。2021/8/1739多巴胺：2021/8/1739腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次0.51mg/kg，46小時(shí)重復(fù)一次。保護(hù)重要臟器2021/8/1740腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi)2021/8/1740治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、三代頭孢等）減輕腦水腫，防止腦疝： 及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇。腎上腺皮質(zhì)激素:（重

18、癥短期使用DXM）， 1020mg/(kgd)，兒童0.20.5 mg/(kgd)，iv。呼吸衰竭: 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑高熱及驚厥: 物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。2021/8/1741治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、預(yù) 防隔離治療病人 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通 疫苗接種 腦膜炎球菌A群多糖菌苗藥物預(yù)防：對(duì)密切接觸者 SMZco2g/d,兒童 50100mg/(kgd)3天2021/8/1742預(yù) 防隔離治療病人 2021/8/17421. 流腦發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)的病理基礎(chǔ)是： A.血管脆性增加 B.血小板減少，凝血因子消耗 C.廣泛血管內(nèi)凝血 D.細(xì)菌及內(nèi)毒素引起小血管栓塞性炎癥 E.細(xì)菌外毒素引起小血管栓塞性炎癥答案：D2021/8/17431. 流腦發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)的病理基礎(chǔ)是：2021/8/17432. 感染腦膜炎雙球菌后,多數(shù)人表現(xiàn)為: A.普通型流腦 B.暴發(fā)型流腦休克型 C.隱性感染 D.出血點(diǎn)型流腦 E.無(wú)癥狀帶菌者答案：C2021/8/17442. 感染腦膜炎雙球菌后,多數(shù)人表現(xiàn)為:2021/8/173. 在流腦發(fā)病機(jī)制中起主要作用的物質(zhì)是: A.內(nèi)毒素 B.外毒素 C.溶菌酶 D.自溶酶