昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理完美課課件

1、昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理昏迷的概念昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內(nèi)容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷 。而狹義的昏迷則是最嚴(yán)重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認(rèn)識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓 增高為主要

2、表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。昏迷的概念昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生昏迷的常見病因 如何對昏迷的病因進(jìn)行問診及病史調(diào)查是社區(qū)醫(yī)質(zhì)生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，較常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法， 一、 顱內(nèi)疾病 （1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦 寄生蟲病、肉芽腫 （2）腦血管疾病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血 、腦梗塞、 高血壓腦病。 （3）腦占位性疾病：腫瘤、腦膿腫 （4）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內(nèi)血腫 （硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折 （5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成 （6）癲癇 昏迷的常見病因 昏迷的

3、常見病因二、顱外疾病 （1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。 （2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。捍贵w性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。 （3）心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。 （4）水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。 （5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。 （6）物

4、理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射?。┯|電、淹溺、高山病。昏迷的常見病因護(hù)理評估1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況2.既往健康狀況身體狀況3.了解有無意識障礙及其類型4.判斷昏迷（意識障礙）的程度5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：伴隨癥狀與體征6.實驗室及其他檢查： 實驗室檢查 EKG、EEG、DCT、超聲心動圖，其他電生理 檢查等。 影象學(xué)檢查:CT、ECT、MRI、DSA等 護(hù)理評估1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況昏迷程度的評估一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和過度昏迷1.輕度昏迷患者的意識及隨意運(yùn)動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，

5、可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強(qiáng)烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁?；杳猿潭鹊脑u估一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、昏迷程度的評估2.中度昏迷 患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。3.重度昏迷 患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強(qiáng)直

6、現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。4.過度昏迷 患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)?；杳猿潭鹊脑u估2.中度昏迷Glasgow昏迷評分表睜眼計分語言計分運(yùn)動計分自動睜眼4分有定向力5分能按吩咐做肢體活動6分言語呼喚后睜眼3分對話混亂4分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分疼痛刺激后睜眼2分不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分對疼痛刺激無睜眼1分不能理

7、解語言2分肢體異常屈曲3分無言語反應(yīng)1分肢體直伸2分肢體無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評分表睜眼計分語言計分運(yùn)動計分自動睜昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分-14分。中度昏迷：9分-12分。重度昏迷：3分-8分低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有2T的評分。注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GCS量表總分范圍為315分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若G

8、CS評分為36分說明病人預(yù)后差，710分為預(yù)后不良，1115分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏治療昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場急救。1.昏迷的現(xiàn)場急救原則（1）所有患者均需要去醫(yī)院做進(jìn)一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者（圖2）。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必

9、須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補(bǔ)充糖類措施等。治療昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察生命體征（TPRBP）2.評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)

10、液提供依據(jù)。4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點(diǎn) 1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。 2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。 4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點(diǎn)昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上

11、便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8.注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束，意識障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。 昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無昏迷患者的護(hù)理常規(guī)9.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C

12、傷。10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每12小時翻身一次。11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。 昏迷患者的護(hù)理常規(guī)昏迷患者的護(hù)理常規(guī) 健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī) 取得家屬配合，指導(dǎo)家屬高蛋白、高維生素飲食。肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施?；杳允悄X上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由

13、于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。鐘不褪”在骨隆突處而狹義的昏迷則是最嚴(yán)重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。不褪色的局限性紅斑。注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀

14、評分，見上表。重點(diǎn)防止分泌物吸入肺內(nèi)造成肺炎等并發(fā)癥。美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；（3）心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強(qiáng)行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。中度昏迷：9分-12分。營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。能按吩咐做肢體活動（3）第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰?；杳曰?/p>

15、者的護(hù)理常規(guī)（三）健康教育1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。高蛋白、高維生素飲食?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)抽搐病人的護(hù)理抽搐病人的護(hù)理評估評估和觀察要點(diǎn)評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因，過程，部位，性質(zhì)及既往史等。評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。了解患者頭顱影像，電解質(zhì)，腦電圖檢查檢查結(jié)果等。評估評估和觀察要點(diǎn)評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按 壓其肢體，以免引起骨折2、以纏有紗布的壓

16、舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內(nèi)。 抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按 壓其肢癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點(diǎn)防止分泌物吸入肺內(nèi)造成肺炎等并發(fā)癥。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強(qiáng)行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點(diǎn)防癲癇發(fā)作時的安全護(hù)理當(dāng)患者癲癇突然發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)邊采取保護(hù)措施邊大聲呼救他人趕來共同

17、急救。癲癇發(fā)作時的安全護(hù)理當(dāng)患者癲癇突然發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。2、有的患者發(fā)作后會出現(xiàn)一段時間意識朦朧狀態(tài)，應(yīng)注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀5、患者身旁要有人陪同。發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工作生活中應(yīng)減少或避免精神、感覺刺激改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律外出時攜帶由姓名、住址、聯(lián)系電話及病史的個人資料用藥及安全知識指導(dǎo)婚育知識教育健康教育避免如駕駛員、

18、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工抽搐的急救護(hù)理措施（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領(lǐng)、皮帶或綏帶等。（2）保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，對強(qiáng)直陣攣型持續(xù)發(fā)作的病人，應(yīng)及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進(jìn)行心電、呼吸、血壓監(jiān)測。（3）注意做好病人防護(hù)，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現(xiàn)于重呼吸抑制的病人，應(yīng)及時予以氣管插管或氣管切開。防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強(qiáng)力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保

19、留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。抽搐的急救護(hù)理措施（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強(qiáng)行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。實驗室及其他檢查：全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；多

20、發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。高蛋白、高維生素飲食。，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。寄生蟲病、肉芽腫受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起定時進(jìn)行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。（5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成嚴(yán)密觀察生命體征（TPRBP）不褪色的局限性紅斑。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組

21、織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用病因1.壓力因素（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現(xiàn)象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮膚，

22、易損害皮膚的角質(zhì)層。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。病因1.壓力因素病因（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關(guān)系密切，例如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。病因（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)病因2.營養(yǎng)狀況 全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏 保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。 全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋

23、白 質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、 肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承 受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力， 受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起 血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。病因2.營養(yǎng)狀況病因3.皮膚抵抗力降低皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低病因3.皮膚抵抗力降低易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)易發(fā)部位（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部

24、、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。易發(fā)部位（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，易發(fā)部位3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。易發(fā)部位3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）可疑的深部組織損傷（2）第一期壓瘡淤血紅潤期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期（6）無法分期的壓瘡臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類壓瘡分期（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?/p>

25、。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡分期（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射病）觸電、淹溺、高山病。工作生活中應(yīng)減少或避免精神、感覺刺激多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。固定各種管路，避免滑脫。，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；鐘不褪”在骨隆突處肢體無反應(yīng)近年來由于對昏迷認(rèn)識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓 增高為主要表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。期（Stage）：淤血紅潤期昏迷程度以E、V

26、、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個普通性的問題。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼?；杳允悄X上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。定時進(jìn)

27、行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。閉敷料覆蓋壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤 期“紅、腫、熱、 痛或麻木，持續(xù)30分 鐘不褪”在骨隆突處 的皮膚完整伴有壓之 不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯 的蒼白改變，但其顏 色可能與周圍組織不同。美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料壓瘡分期（2）第壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征

28、：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失

29、，潰瘍底部壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用1、可疑的深部組織損傷 皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié) ，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；護(hù)理要點(diǎn)： 當(dāng)更換體位時，抬高而不是拖拽患者； 避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管； 避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按 摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置 維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥； 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用1、可疑的深部組織損傷壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用期（Stage）：淤血紅潤期敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。處理原則

30、：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進(jìn)展壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用期（Stage）：淤血壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用期（Stage）：炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用期（Stage）：炎性浸潤壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用 4、期、期壓瘡的處理-期壓瘡的敷料選用： （1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 （ 24-48h可使痂皮軟化）。 （2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；

31、 美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料 或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 （3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長 鹽水紗布濕敷； 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封 閉敷料覆蓋壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用 4、期、期壓瘡的處理-處理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。處理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏

32、昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個普通性的問題。的蒼白改變，但其顏高蛋白、高維生素飲食。避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；不褪色的局限性紅斑。避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；（2）腦血管疾病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血高蛋白、高維生素飲食。摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的

33、裝置被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。色可能與周圍組織不同。輕度昏迷：13分-14分。美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 實驗室檢查，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；壓瘡護(hù)理的各期注意事項1摩擦力和剪切力的管理 床頭抬高不得超過30，必要時使 用牽吊裝置，使用床單移動患者全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏壓瘡護(hù)理的各期注意事項2潮濕的管理 使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生

34、潮濕的原因并避免，按照翻身計劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水2潮濕的管理3營養(yǎng)管理營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險因素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補(bǔ)充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補(bǔ)充多種維生素3營養(yǎng)管理5、患者身旁要有人陪同。高蛋白、高維生素飲食。重度昏迷：3分-8分低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有2T的評分。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷 。心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。重點(diǎn)防止分泌物吸入肺內(nèi)造成肺炎等并發(fā)癥。的皮膚完整伴有壓之固定各種管路，避免滑脫。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。固定各種管路，避免滑脫。避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼