治療充血性心力衰竭藥課件-2

1、治療充血性心力衰竭藥治療充血性心力衰竭藥慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭：(CHF, congestive heart failure)是指各種因素引起心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要而使動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合征。慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭：(CHF, conge心力衰竭的分類 輕度心力衰竭 ：中度心力衰竭：重度心力衰竭：（一）根據(jù)心力衰竭嚴(yán)重程度分類 急性心力衰竭：慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類 當(dāng)心力衰竭呈慢性經(jīng)過(guò)，并伴有血容量增多，組織液增多和靜脈淤血時(shí)稱慢性充血性心力衰竭。（chronic or congesti

2、ve heart failure,CHF）心力衰竭的分類 輕度心力衰竭 ：（一）根據(jù)心力衰竭嚴(yán)重程度分發(fā)病機(jī)理心肌收縮力減弱：常見(jiàn)于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心臟負(fù)荷增加： 即心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，當(dāng)超過(guò)一定限度時(shí)心肌收縮力下降以至心排血量降低。即心臟收縮排血時(shí)所承受的負(fù)荷增加。即左室舒張充盈時(shí)的擴(kuò)張能力減退。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致心力衰竭。后負(fù)荷增加左室舒張期順應(yīng)性減退前負(fù)荷增加發(fā)病機(jī)理心肌收縮力減弱：常見(jiàn)于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和RAAS（+），血管收縮傳導(dǎo)性加快減慢 減慢治療量， Na+-K+ -ATP酶活性被抑制20%3 前、后負(fù)荷：增高輕、中度（

3、前負(fù)荷高，HR不快）2 心律失常反射性HR，Q；伴有心室功能障礙癥狀RAAS（+），血管收縮第二節(jié) 減輕心臟 負(fù)荷藥心臟后負(fù)荷T波壓低/倒置:心室復(fù)極的最大舒張電位減小心功能不全 及 充血性心力衰竭Congestive heart failure, CHF早期（代償期） 晚期（失代償期） 交感N（+） 心臟前后負(fù)荷 心肌收縮無(wú)力， 心肌耗氧量 RAAS（+），血管收縮 心臟擴(kuò)大 RAAS（+），血管收縮心功能不全 及 充血性心力衰竭病理表現(xiàn)1 心收縮性：減弱2 心率：加快3 前、后負(fù)荷：增高4 心肌耗氧量：增加5 神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)：病理表現(xiàn)1 心收縮性：減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：早期代償機(jī)制 心肌收

4、縮力加強(qiáng)；HR；血管收縮 RAAS激活： 收縮血管；促進(jìn)水腫； 心肌肥厚其他內(nèi)源性調(diào)節(jié)： 心鈉肽；前列腺素；1 受體下調(diào)；NO 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：早期代償機(jī)制 心力衰竭臨床表現(xiàn) 心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量腎血流量 尿量回心血量 醛固酮 靜脈壓 水鈉潴留左心淤血 右心淤血肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血 心力衰竭臨床表現(xiàn) 心肌收縮力治療充血性心力衰竭藥課件_2藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負(fù)荷。 藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；正性肌力藥 強(qiáng)心苷類 受體激動(dòng)藥 磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)目前治療藥物目前治療藥物減輕心

5、臟前后負(fù)荷利尿藥血管擴(kuò)張藥: 小動(dòng)脈、小靜脈、動(dòng)靜脈受體阻斷藥RAAS系統(tǒng)抑制藥： ACEI、ATR阻斷藥、醛固酮拮抗藥減輕心臟前后負(fù)荷治療充血性心力衰竭藥課件_2第一節(jié) 正性肌力藥第一節(jié) 正性肌力藥21.1.1 強(qiáng)心苷 (cardiac glycosides)一 來(lái)源與化學(xué) 洋地黃類藥物：洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C毒毛花苷K21.1.1 強(qiáng)心苷 (cardiac glycoside【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)苷元C3、C14: -OHC17: -不飽和內(nèi)酯環(huán)【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)苷元C3、C14: -OH 與藥物脂溶性密切相關(guān)。 脂溶性高（甾核-OH少，極性低

6、） 口服吸收、蛋白結(jié)合、代謝高， 原形藥物排出少（洋地黃）， （反之毒毛花苷K） 肝不好：選毒毛花苷C 腎不好：選洋地黃二 體內(nèi)過(guò)程 與藥物脂溶性密切相關(guān)。二 體內(nèi)過(guò)程三 藥理作用 （一）對(duì)心臟的作用 1 正性肌力 (positive intropic action)心肌收縮速度，使心肌收縮敏捷有力 (Q-T間期縮短)心衰患者的心輸出量心衰患者的心肌耗氧量:不變/ 原因： 心率；室壁張力 三 藥理作用治療充血性心力衰竭藥課件_2細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-CaGK+Na+Ca2+Na+Na+ 強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca2+ 肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+以鈣釋鈣細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATP

7、aseNa-CaGK+Na+Ca作用機(jī)制1. 與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ -ATP酶結(jié)合， 并抑制其活性 Na+-K+ -ATP酶是強(qiáng)心苷的受體 治療量， Na+-K+ -ATP酶活性被抑制20%2.促使肌漿網(wǎng)的鈣釋放，“以鈣釋鈣” 結(jié)果：增加心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的鈣作用機(jī)制1. 與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ -ATP酶結(jié)合，2 負(fù)性頻率 (negative chronotropic action) 繼發(fā)；迷走神經(jīng)活性 對(duì)CHF有利 減少心肌耗氧 舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分 靜脈回流回心血量增加冠脈血液供應(yīng)2 負(fù)性頻率 (negative chronotropic電生理特性竇房結(jié) 心房 房室結(jié)浦肯野纖

8、維自律性降低提高傳導(dǎo)性加快減慢 減慢有效不應(yīng)期縮短 延長(zhǎng) 縮短3 對(duì)傳導(dǎo)和電生理的影響3 對(duì)傳導(dǎo)和電生理的影響治療充血性心力衰竭藥課件_2T波壓低/倒置:心室復(fù)極的最大舒張電位減小S-T段呈魚鉤狀：動(dòng)作電位平臺(tái)期(2期)P-R間期延長(zhǎng): 房室傳導(dǎo)減慢Q-T間期縮短：指心室肌去極-復(fù)極時(shí)間， 正性肌力作用使動(dòng)作電位時(shí)程縮短P-P間期延長(zhǎng)：HR，減慢4 對(duì)心電圖的影響T波壓低/倒置:心室復(fù)極的最大舒張電位減小4 對(duì)心電圖的影對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響（二） 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用CHF 時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)強(qiáng)心苷治療量抑制交感活性 提高迷走興奮性中毒量，提高交感活性 興奮CTZ 快速型心律失常 （二）

9、 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用（三）利尿作用 腎血流，醛固酮分泌，利尿 競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮（三）利尿作用四 臨床應(yīng)用 1 CHF：對(duì)各種原因引起的CHF都有 效，但療效不同；與利尿藥合用 伴房顫、心室率快的CHF療效最好； 瓣膜病(高度二尖瓣狹窄除外)、 高血壓、先心病所致CHF療效良好； 貧血、甲亢、肺心病、風(fēng)心病活動(dòng)期 等療效差 四 臨床應(yīng)用 治療價(jià)值：可靠；防止病情惡化 優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便；久用不減效 缺點(diǎn)：無(wú)正性松弛作用， 不能糾正舒張功能障礙 特點(diǎn) 治療價(jià)值：可靠；防止病情惡化特點(diǎn) 2 心律失常 1）房顫：首選 2）房撲：常用 3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速： 2 心律失常 1 毒性表現(xiàn)： 胃腸道反應(yīng)： 最

10、常見(jiàn)的早期毒性反應(yīng) 劇烈嘔吐易致中毒，中毒先兆 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈等，黃綠視、視物模糊為中毒先兆，停藥指針 心臟反應(yīng)：各種心律失常主要危險(xiǎn) 快速型心律失常：室性早搏 停藥 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)緩：60次分，停藥指針 五 不良反應(yīng) 1 毒性表現(xiàn)：五 不良反應(yīng) 2 毒性作用的防治 明確中毒癥狀和停藥指征 監(jiān)測(cè)血藥濃度： 注意誘發(fā)因素：低血鉀、心肌缺血等 2 毒性作用的防治3. 中毒解救及時(shí)停藥: 停藥指針?biāo)幬铮?KCl, MgSO4 苯妥英鈉 利多卡因地高辛抗體的Fab片斷 阿托品快速型心律失常緩慢型心律失常嚴(yán)重中毒3. 中毒解救快速型心律失常緩慢型心律失常嚴(yán)重中毒六 給藥方法 1 全效量法

11、：經(jīng)典洋地黃化 速給法：病情較急；24h內(nèi)給完全效量 緩給法：病情較緩；2-4天達(dá)全效量 2 維持量法： 全效量基礎(chǔ)上，補(bǔ)充每日消除量 3 逐日恒量給藥法： 輕癥；間隔t1/2給藥一次 降低毒性； 不適用于半衰期長(zhǎng)的藥物如洋地黃毒苷 六 給藥方法24h全效量速給每日維持量維持量2-4d全效量緩給維持量維持量t1/2t1/2t1/2t1/2t1/2逐日恒量逐日恒量逐日恒量24h全效量每日維持量2-4d全效量緩給維持量維持量t1/2七 用藥注意事項(xiàng)根據(jù)病情：與利尿藥合用伴有房顫伴有心室功能障礙癥狀劑量個(gè)體化 不同制劑生物利用度不同七 用藥注意事項(xiàng)根據(jù)病情：與利尿藥合用多巴胺、多巴酚丁胺對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)

12、不佳者；急性期用藥效果有限： 作用短暫、快速耐受、心律失常 CHF：心臟對(duì)CA或受體激動(dòng)藥不敏感 1受體下調(diào)，與G蛋白脫偶聯(lián)增加心肌收縮力；擴(kuò)張冠脈；增加尿量 受體激動(dòng)藥多巴胺、多巴酚丁胺 受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟1受體 收縮力，輸出量激動(dòng)血管2受體 后負(fù)荷，左室末期舒張壓 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶III抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制（PDE III ） 正性肌力作用直接舒張外周血管平滑肌 短期應(yīng)用于強(qiáng)心甙和利尿藥治療無(wú)效的頑固性心衰。不良反應(yīng):心律失常，長(zhǎng)期使用可致死 磷酸二酯酶III抑制劑維司力農(nóng) 抑制PDE III，稍弱 影響Na+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+； 口服有效的正性肌力藥 及中等程度的擴(kuò)

13、血管作用 維司力農(nóng) 抑制PDE III，稍弱(一 )對(duì)循環(huán)功能的影響心肌收縮力結(jié)果：增加心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的鈣速給法：病情較急；不能糾正舒張功能障礙全效量基礎(chǔ)上，補(bǔ)充每日消除量舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分心鈉肽；2 心律失常C17: -不飽和內(nèi)酯環(huán)肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血等療效差 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度 受體激動(dòng)藥早期（代償期） 晚期（失代償期）短期應(yīng)用于強(qiáng)心甙和利尿藥治療無(wú)效的頑固性心衰。興奮CTZ抑制PDE IIICa2+增敏-新思路匹莫苯(一 )對(duì)循環(huán)功能的影響抑制PDE III匹莫苯第二節(jié) 減輕心臟 負(fù)荷藥第二節(jié) 減輕心臟 負(fù)荷藥(一 )對(duì)循環(huán)功能的影響早期：血容量 回心血量 舒張末期

14、容積和壓力 心臟前負(fù)荷后期：血管壁Na+ Na+ - Ca2+交換 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度 心臟后負(fù)荷一 利尿藥(一 )對(duì)循環(huán)功能的影響早期：血容量 回心血量 舒張二 適用情況輕、中度（前負(fù)荷高，HR不快）注意補(bǔ)鉀二 適用情況輕、中度（前負(fù)荷高，HR不快）二 血管擴(kuò)張藥二 血管擴(kuò)張藥 一 常用擴(kuò)血管藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI硝基擴(kuò)血管藥硝普鈉：舒張靜脈和小動(dòng)脈有機(jī)硝酸鹽：舒張靜脈肼屈嗪：舒張小動(dòng)脈哌唑嗪：舒張小動(dòng)脈和靜脈鈣拮抗藥：硝苯地平 一 常用擴(kuò)血管藥：硝普鈉：降低前后負(fù)荷 增加動(dòng)、靜脈順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)； 擴(kuò)張冠脈，降低心室充盈壓有機(jī)硝酸酯： 舒張靜脈；選擇舒張冠脈血管肼屈嗪： 動(dòng)脈舒張；中等正性肌力作用 反射性HR，Q；鈣拮抗劑： 選擇性作用于血管的藥物，如硝苯地平 硝普鈉：降低前后負(fù)荷二 血管擴(kuò)張藥的選擇 正性肌力藥、利尿藥無(wú)效時(shí)選用本類 病情肺靜脈壓高：擴(kuò)張靜脈（硝酸