普外科常見病的診療和鑒別培訓(xùn)課件

1、普外科常見病的診療和鑒別普外科常見病的診療和鑒別一、頸部疾病。頸部腫塊較易發(fā)現(xiàn)，但要明確其性質(zhì)較為困難。正確的診斷要根據(jù)腫塊的部位，再結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和檢查資料來進(jìn)行分析和判斷。2普外科常見病的診療和鑒別一、頸部疾病。頸部腫塊較易發(fā)現(xiàn)，但要明確其性質(zhì)較為困難。正確甲狀腺腫塊甲狀腺外腫塊： 慢性淋巴結(jié)炎 甲狀舌骨囊腫 淋巴結(jié)核 惡性淋巴瘤 轉(zhuǎn)移腫瘤3普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺腫塊3普外科常見病的診療和鑒別病史： 詢問病人年齡，腫塊發(fā)生時(shí)間，最早發(fā)病部位，發(fā)展速度和全身癥狀等。 (1)先天性畸形：多發(fā)生10歲以下的小兒，病程長，多年可無明顯變化和全身癥狀。 (2)惡性腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，多

2、在無意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)， (3)急性炎性腫塊：起病急，病程短，發(fā)展快，紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱，白細(xì)胞升高等。4普外科常見病的診療和鑒別病史： 4普外科常見病的診療和鑒別體檢 (1)視診：注意腫塊的部位、大小、形狀，局部皮膚顏色，有無血管充盈，活動(dòng)頸部和作吞咽動(dòng)作時(shí)腫塊有無移動(dòng)和受影響。 (2)觸診：是最重要檢查方法。是否光滑，活動(dòng)度，有無壓痛、搏動(dòng)和震顫以及腫塊與頸總動(dòng)脈的關(guān)系。惡性腫瘤：質(zhì)地硬，固定，不光滑，無壓痛。炎性腫塊：不同程度的紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱。動(dòng)脈瘤：有擴(kuò)張性搏動(dòng)和顫動(dòng)感。甲狀腺腫塊或甲狀舌管囊腫：隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。5普外科常見病的診療和鑒別體檢5普外科常見病的診療和鑒

3、別甲狀腺腫塊6普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺腫塊6普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺腫塊良性腫塊惡性腫塊良性腫瘤增生性疾病炎癥甲狀腺癌甲狀腺腺瘤單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（喬本氏病）急性、亞急性甲狀腺炎乳頭狀癌、濾泡狀腺癌未分化癌、髓樣癌7普外科常見病的診療和鑒別甲良惡良性增生性炎甲狀甲狀腺腺瘤單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺有不同程度的腫大，可隨吞咽活動(dòng)而上下移動(dòng)。早期兩側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，以后可在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺上出現(xiàn)不對稱的大小不等的結(jié)節(jié)。囊腫樣變的結(jié)節(jié)可并發(fā)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)很快增大，并有

4、局部疼痛。8普外科常見病的診療和鑒別單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)8普外科常見病的診療和鑒別2、壓迫癥狀： 壓迫氣管：氣管移位、彎曲、狹窄，甚至呼吸困難。壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。壓迫頸深靜脈，胸骨后甲狀腺腫，頭、頸部靜脈血回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸部和上胸部表淺靜脈擴(kuò)張。壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)：霍納(Horner)綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小，上限險(xiǎn)下垂，頭面和頸部不出汗。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn) 9普外科常見病的診療和鑒別2、壓迫癥狀： 9普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，多為彌漫性對稱性，但一般不引起壓迫癥狀。觸診時(shí)可有震顫，聽診時(shí)可有血管雜音。眼：典型者為雙側(cè)眼球

5、突出，眼裂增寬和瞳孔擴(kuò)大。自主神經(jīng)；交感神經(jīng)過度興奮，如多言語，性情急躁，易激動(dòng)，失眠，手抖，怕熱，易出汗，說明血管舒縮功能異常的興奮。循環(huán)系統(tǒng)：搏動(dòng)強(qiáng)，心率快，脈壓差增大?；A(chǔ)代謝：顯著增高，食欲亢進(jìn)，但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低；另有停經(jīng)、陽萎和腹瀉等癥狀。10普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，多為彌漫性對稱性，但一般甲狀腺癌臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷

6、、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。11普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺癌臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時(shí)有其他內(nèi)分泌腺疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤和或甲狀旁腺增生或腫瘤），由于癌腫產(chǎn)生5羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。 12普外科常見病的診療和鑒別有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，

7、而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥診斷：兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。13普外科常見病的診療和鑒別診斷：兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時(shí)甲狀腺同位素掃描：冷結(jié)節(jié)約1020為癌腫，。頸部X線平片：氣管有無移位和受壓情況，甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細(xì)小沙粒

8、樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。超聲定位穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：有助于鑒別腫瘤的良惡性，但有一定假陰性及假陽性率。病理切片檢查：最后確診，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。14普外科常見病的診療和鑒別甲狀腺同位素掃描：冷結(jié)節(jié)約1020為癌腫，。14普外科常膽 道 疾 病15普外科常見病的診療和鑒別膽 道 疾 病15普外科常見病的診療和鑒別膽道疾病分類損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、醫(yī)源性膽管損傷感染：膽囊炎、膽管炎腫瘤：膽囊癌、膽管癌畸形：先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖功能障礙：膽

9、石病16普外科常見病的診療和鑒別膽道疾病分類損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、醫(yī)源性膽管損傷16普外膽石癥膽石癥（Cholelithiasis）：發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。17普外科常見病的診療和鑒別膽石癥膽石癥（Cholelithiasis）：發(fā)生在膽囊和膽膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：20-40%膽囊結(jié)石沒有癥狀，即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。18普外科常見病的診療和鑒別膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：20-40%膽囊結(jié)石沒有癥狀，即所謂“ 普外科常見病的診療和鑒別培訓(xùn)課件膽囊結(jié)石的鑒別診斷：1、慢性胃炎：主要癥狀

10、為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。2、消化性潰瘍：有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。 3、胃下垂：本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時(shí)可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。4、遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。 20普外科常見病

11、的診療和鑒別膽囊結(jié)石的鑒別診斷：1、慢性胃炎：主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯5、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。 6、膽囊癌：本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。 7、肝癌：原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時(shí)常可觸及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū)，甲胎

12、蛋白陽性。21普外科常見病的診療和鑒別5、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放闌 尾 炎22普外科常見病的診療和鑒別闌 尾 炎22普外科常見病的診療和鑒別闌尾炎分類：1.急性闌尾炎： 急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫2.慢性闌尾炎23普外科常見病的診療和鑒別闌尾炎分類：1.急性闌尾炎：23普外科常見病的診療和鑒別一、急性闌尾炎24普外科常見病的診療和鑒別一、急性闌尾炎24普外科常見病的診療和鑒別2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期

13、大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。3.全身癥狀：初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)39-40以上。門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。25普外科常見病的診療和鑒別2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)1.右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥

14、擴(kuò)散到闌尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。2.腹膜刺激征象：有腹肌緊張、反跳痛（blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。體征：26普外科常見病的診療和鑒別1.右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)?.其它體征： （1）結(jié)腸充氣試驗(yàn) （2）腰大肌試驗(yàn) （3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) （4）直腸指診5.腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時(shí)，右下腹可觸到有觸痛的包塊。27普外科常見病的診療和鑒別4.其它體征：27普外科

15、常見病的診療和鑒別鑒別診斷：1胃十二指腸潰瘍穿孔2右側(cè)輸尿管結(jié)石3婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉锲屏?、卵巢濾泡或黃體破裂（多于排卵期或月經(jīng)中期）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。4腸系膜淋巴結(jié)炎：位置不固定，隨體位改變，多見兒童，先有上呼吸道感染史5其它：急性胃腸炎等回盲部腫瘤、美克耳憩室炎或穿孔、小兒腸套疊。28普外科常見病的診療和鑒別鑒別診斷：1胃十二指腸潰瘍穿孔28普外科常見病的診療和鑒別各 類 疝29普外科常見病的診療和鑒別各 類 疝29普外科常見病的診療和鑒別定義：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。30普外科常見病的診療和鑒別定義：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形鑒別診斷：睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時(shí)，可隨之而上下移動(dòng)。但無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽性。交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽性。31普外科常見病的診療和